【正文】 萄糖負荷后 2h/或隨機 ≥(≥200) 糖耐量受損〔 IGT〕： 空腹〔如果測定〕和 ＜ (＜ 126) 葡萄糖負荷后 2h ≥(≥140)且＜ (＜ 200 ) 空腹血糖受損〔 IFG〕： 空腹 ≥(≥110)且＜ (＜ 126) 葡萄糖負荷后 2h (如果測定 ) ＜ (＜140) 第十頁，共一百三十三頁。 肥胖超重者 年齡 45歲者 有家族史者 (DM) 原發(fā)高血壓病人血脂異常者 出生時體重過重或過輕者 妊娠期 DM 第六頁，共一百三十三頁。 發(fā)病率居全世界第二 中國是糖尿病人數(shù)最多的國家， – 占全球總數(shù) 1/6 發(fā)病人數(shù)、發(fā)病率 – 目前全國共有糖尿病患者約 92００萬人 ，發(fā)病率約為 ％ * 呈年輕化趨勢 – 長期吃高脂肪食物、活動少、營養(yǎng)失調(diào)、體重上升迅速等等有必然聯(lián)系 第三頁，共一百三十三頁。 二、反響性低血糖 第七頁，共一百三十三頁。 確診 距確診時間 (年 ) β細胞功能(%) 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 UKPDS研究提示 β細胞功能隨病程進展而逐漸衰竭 UKPDS 第十五頁，共一百三十三頁。 第二十三頁，共一百三十三頁。 胰島素分泌與血糖的關(guān)系 30 20 10 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 . . 75 50 25 0 基礎胰島素 基礎胰島素 胰島素 (181。 替代治療方案〔 1〕 兩次注射 /日 兩次預混胰島素或自己混合短效＋中長效胰島素 優(yōu)點：簡單 注意點： 1〕早餐后 2h血糖滿意時－ 11Am左右可能發(fā)生低血糖 2〕午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如 a— 糖 苷酶抑制劑或二甲雙胍， 3〕晚餐前 NPH用量過大，可能導致前半夜低血糖 4〕晚餐前 NPH用量缺乏，可導致 FPG控制不滿意 5) 晚餐前注射時間過早，可導致 FPG控制不滿意 第三十八頁，共一百三十三頁。 ?素問 ? 隋唐間，甑立言 ?古今錄驗方 ?中，確立了糖尿病的定義：“渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆消渴病也。 第四十八頁，共一百三十三頁。 施今墨以為糖尿病因于“火炎于上，陰虧于下，水火不相既濟〞，用白芍藥，五味子，生地，麥冬，玄參，烏梅等藥，酸甘化陰，生津補液，且能除熱。 第五十三頁，共一百三十三頁。 雜事冗繁，心陽過動，腎陰暗耗，五液干涸，陽愈熾盛，陰虛熱盛，而病消渴。 第六十頁，共一百三十三頁。 虛：肺胃津傷，肝腎虧損，脾腎缺乏等。 第六十四頁，共一百三十三頁。 第六十六頁，共一百三十三頁。 治擬清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。 凡中焦熱盛，胃液被劫，癥見嘈雜善饑，形體瘦癟，口渴飲冷，腑氣艱結(jié)者，咸可運用此法。 第七十一頁，共一百三十三頁。苔光剝，脈濡細者，咸可運用此法。 第七十三頁，共一百三十三頁。 陰虛陽亢證：肝腎俱虧，風陽掀擾。 ?證候：腰膝酸軟，小溲頻多，目糊耳鳴，口干便難，神情萎頓，面色萎黃，口干少津。 陰陽并損證：臟真缺乏，陰虛及陽。 瘀阻脈絡證：津虧氣耗，血行仄澀。 證候：大便多解，日十數(shù)行，溏薄不實，形容清癯，神氣易疲，口干少津。 ?證候：遍體肌膚，痛如針刺，或如電灼，手足指趾麻木，猶如蟲行皮中，晝輕夜劇，轉(zhuǎn)輾不安。 由于糖尿病病人發(fā)病年齡的不同，病程久暫不一，個體差異，病變累及多臟器，臨床表現(xiàn)不一，辨證分型頗不一致。 馬踐等通過對 724例糖尿病患者的臨床分析，提出： 從陰虛熱盛、氣陰兩虛到陰陽兩虛型的演變過程，陰虛熱盛型胰島素釋放屬正?；蚱撸崾疽葝u功能根本正常； 氣陰兩虛型屬胰島分泌延緩型，提示胰島貯備功能缺乏； 陰陽兩虛型屬胰島功能分泌缺乏型，提示胰島功能明顯受損。 血脂測定： 陰虛熱盛最少，陰陽兩虛最多，無明顯統(tǒng)計學意義。余 P值均＜ ，有顯著意義。總有效率 ％，四型中陰虛燥熱等三型療效明顯優(yōu)于陰陽兩虛型。 ：“氣為血之帥〞，“氣行那么血行〞，一旦其虛那么血運不利，即導致瘀血的形成。 ：血瘀既是消渴的致病因素，亦是消渴的病理產(chǎn)物，瘀血導致水液代謝障礙，津不得布，水谷精微不能濡養(yǎng)臟腑組織，反隨小便而去，發(fā)為消渴。 ：治宜健脾固腎，方選水陸二仙湯合芡實合劑加減，亦可用補中益氣湯加金櫻子，補骨脂，菟絲子等。 林蘭教授認為治療以益氣養(yǎng)陰活血為先，視標本緩急、靈活論治。 ，濁毒上逆型，治宜溫陽利水、逐毒降逆，方以大黃附子湯加味。 ，相當于早期 DN期，也可見于少局部臨床 DN期的患者。 第一百零四頁，共一百三十三頁。 嚴格控制血糖和血壓 可預防或延緩 糖尿病腎病的發(fā)生 第一百一十一頁，共一百三十三頁。 1. 病史：有糖尿病病史 2. 病癥：有感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)障礙的臨床表 現(xiàn) ， 通常為對稱性 ， 下肢較上肢嚴重 。肌萎縮多見于手指、足趾間小肌群。 糖尿病足 第一百二十七頁，共一百三十三頁。另： GLP－ DPP－ Ⅳ 。 。兩次 NPH占 30－50％日劑量，三次 R占其余局部。 ?病癥：足的麻木，溫度覺、觸覺、痛覺減退或消失 ?體征：足發(fā)涼、皮膚不出汗、皮膚發(fā)亮變薄、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點的皮膚增厚、足背動脈搏動減弱或消失 ?檢查：足 X片、皮膚外表溫度測定、溫度閾值測試、尼龍絲觸覺檢查、音叉振動覺檢查、多普勒超聲、血管造影 第一百二十九頁，共一百三十三頁。 ? 日常自我保健宣教 ? 積極控制血糖、血壓、血脂 ? 營養(yǎng)神經(jīng)： Vit B B1彌可保等 ? 改善循環(huán)：鈣離子阻滯劑、前列腺素 ? 中藥針劑靜滴：丹參、黃芪、川芎嗪、葛根素等 ? 中藥湯藥或中成藥口服 ? 穴位敷貼、中藥熏洗 ? 針灸、推拿、理療 第一百二十一頁，共一百三十三頁。 4. 肌電圖檢測：在臨床病癥出現(xiàn)前 ， 電生理檢查可發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)傳導速度 〔 SCV〕 和運動神經(jīng)傳導速度〔 MCV〕 減慢 。 控制血糖： ?磺脲類降糖藥首選糖適平，其次美吡達，優(yōu)降糖易引起低血糖，慎用 ?雙胍類易誘發(fā)乳酸性酸中毒，不宜使用 ?Ccr30ml/min，用胰島素控制血糖 ?胰島素初量以偏小為好，以免發(fā)生低血糖，應監(jiān)測血糖，及時調(diào)整劑量 第一百一十三頁，共一百三十三頁。 其它：中藥外敷及內(nèi)服方法治療 DN 第一百零五頁，共一百三十三頁。 〔陽〕虛型，多見于臨床 DN期，治宜健脾溫腎滲濕。 第一百零一頁，共一百三十三頁。 ，治宜補益心脾，方以人參歸脾湯加減。 ：治宜陰陽雙補，可用桂附地黃湯，濟生腎氣湯，大補元煎加龜板膠，鹿角膠，仙茅，仙靈脾等。 第九十五頁，共一百三十三頁。 第九十三頁，共一百三十三頁。 張鴻恩等對 405例糖尿病患者辨證分為三型進行治療觀察： 氣陰兩虛組 290例，占 ％；陰虛熱盛組 55例，占 ％；陰陽兩虛組 60例，占 ％。 胰島素釋放試驗： 陰虛熱盛型〔 15例〕血糖和胰島素水平均于餐后第 1小時達頂峰，第 2小時開始下降，但第 3小時不能降至空腹水平。 血小板聚集率和血漿纖維蛋白原的測定： 三型相比，無顯著統(tǒng)計學意義，血漿纖維蛋白原受檢者 89例，升高者 77例，亦是三型依次遞增，氣陰兩虛型和陰陽兩虛型與陰虛熱盛型相比 P值接近 ，提示氣陰兩虛、陰陽兩虛型血液易于凝結(jié)。 據(jù)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院內(nèi)科張云如等報道： 收集該院 1973～ 1980年 9月成