【正文】 胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功能障礙 第七十二頁，共一百三十一頁。 糖尿病腎病的治療 ? 對(duì)終末腎衰竭的治療 ? 血液透析、腹膜透析及腎移植 ? 注意：對(duì)糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早 ? 糖尿病腎病開始透析的指征是： ? 血清肌酐＞ 530μ mol/L(6mg/dl) ? 肌酐去除率＜ 15～ 20ml/min 第六十五頁，共一百三十一頁。 ? 采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和開展 ? 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 ? 目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物 第五十八頁，共一百三十一頁。 糖尿病視網(wǎng)膜病變分型 ? 背景型： – 輕度：出血點(diǎn)和微動(dòng)脈瘤較少 – 中度：出現(xiàn)棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 – 重度：靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜局部毛細(xì)血管無灌注區(qū)累及多個(gè)象限 ? 增殖型：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管的增殖和纖維組織的增殖 ? 黃斑水腫：黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動(dòng)脈瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫 第五十頁，共一百三十一頁。 臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 ? 由于清晨血糖、血壓均有增高的趨勢(shì)，缺血性腦血管病易發(fā)生在睡眠及清晨 ? 缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同 ? 缺血性和出血性腦卒中的鑒別非常重要 ? 鑒別高血糖是應(yīng)激反響還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、 糖尿病的特異性并發(fā)癥有一定參考價(jià)值 ? 實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查包括腦部 CT〔必要時(shí)腦MRI〕、心電圖、血生化、全血計(jì)數(shù)、凝血工程檢查等 第四十二頁，共一百三十一頁。 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ? 不穩(wěn)定型心絞痛和非 Q波心肌梗死處理： – 缺血治療： ? 硝酸甘油，舌下含服、口噴或靜脈滴注 ? 223。 冠心病常見的臨床類型 ? 慢性穩(wěn)定型心絞痛 ? 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 – 不穩(wěn)定型心絞痛 – 非 ST段抬高心肌梗死 – ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死 第二十九頁，共一百三十一頁。 治療 ? 藥物治療原那么 ? 主張小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)合用藥，一般不主張超常規(guī)加量 ? 在控制達(dá)標(biāo)的同時(shí)，兼顧靶器官保護(hù)和對(duì)并發(fā)癥的益處 ? 防止藥物副作用，如對(duì)靶器官、代謝的不良影響 第二十一頁，共一百三十一頁。 Stamler J et al. Diabetes Care 1993。 糖尿病血脂控制目標(biāo) 良好 一般 不良 總膽固醇 mmol/L ＜ ≥ ≥ 高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L ＞ ＜ 甘油三酯 mmol/L ＜ ＜ ≥ 低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L（計(jì)算值） ＜ ＞ 亞太地區(qū) 2型糖尿病政策組 2024年制定 注：美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦的低密度脂蛋白膽固醇控制目標(biāo)是＜ mmol/L 第六頁，共一百三十一頁。 〔一〕糖尿病與血脂異常 第三頁，共一百三十一頁。 血脂異常的治療 高 LDLC合并 TG的治療 控制血糖 他汀類藥物 LDLC已達(dá)標(biāo) TG≥ 貝特類或 與他汀類合用 TG＞ mmol/L 貝特類降低 TG 防止急性胰腺炎 TG＜ mmol/L 降低 LDLC ? 調(diào)脂治療的選擇 美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦 第十一頁，共一百三十一頁。 治療 ? 治療目的 ? 減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生 – 保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官 – 減少致死、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量，延長壽命 第十八頁，共一百三十一頁。 冠心病 卒中 血管病 第二十六頁，共一百三十一頁。 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛 非 Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 無 ST段抬高 ST段抬高 非 ST段抬高心肌梗死 第三十三頁，共一百三十一頁。 〔四〕糖尿病合并腦血管病 第三十九頁，共一百三十一頁。 糖尿病腦卒中防治原那么 ? 循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果說明積極控制高血壓和高血糖能明顯減少腦卒中的發(fā)生 ? 控制血糖 — 根底： ? 減輕胰島素抵抗 — 大血管疾病危險(xiǎn)因素的防治 ? 嚴(yán)格控制血壓 益處可能更大 ? 頸動(dòng)脈狹窄明顯者收縮壓不宜降得過低 ? 糾正血脂異常 ,他汀類藥物可減少腦卒中的發(fā)生 ? 抗血小板功能藥物的應(yīng)用 ? 調(diào)整生活方式 ? 合理體重 ? 戒煙 第四十七頁，共一百三十一頁。 治 療 ? 光凝固治療 – 主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃斑水腫 – 臨床有意義的黃斑水腫是 ? 發(fā)生在黃斑中心凹 1個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚 ? 硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍 500?范圍 ? 視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹 500?范圍 第五十五頁，共一百三十一頁。 糖尿病腎病的預(yù)防措施 ? 積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn) ? 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用 ? 盡量選用長效、雙通道排泄藥物 ? 從小量開始，時(shí)逐漸加量，服藥時(shí)間要久 ? 要密切觀察副作用 ? 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞ 265μ mol/L〔 3mg/dl〕患者不宜用此類藥物 第六十三頁，共一百三十一頁。 糖尿病神經(jīng)病變的自然開展病程 ? 緩慢進(jìn)展型 ? 神經(jīng)病變與病程正相關(guān)，但與病癥嚴(yán)重程度不相關(guān)，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經(jīng)病變可自行局部或完全緩解與恢復(fù)，多見于 2型糖尿病 ? 急劇進(jìn)展型 ? 多見于 1型糖尿病，常在診斷后 2~3年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴(yán)重的代謝紊亂有關(guān) 第六十九頁，共一百三十一頁。 ? 遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變 – 此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的，即可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈 第七十七頁，共一百三十一頁。 糖尿病神經(jīng)病變的診斷 ? 感覺神經(jīng)功能檢查 ? 體格檢查 ? 用 128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢查患者對(duì)音叉振動(dòng)的感覺 ? 用棉花捻成細(xì)長形狀輕輕劃過患者皮膚〔特別是足底〕檢查患者的輕觸覺，或用單尼龍絲進(jìn)行觸覺半定量檢查 ? 讓患者平臥閉目答復(fù)自己哪一個(gè)足趾被拔動(dòng)或是否感到足趾被拔動(dòng)，以檢查患者的本體感覺 第八十五頁，共一百三十一頁。 對(duì)癥治療 止痛：慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑〔丙咪嗪等〕、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等 辣椒素膏 第九十三頁，共一百三十一頁。 (十 )糖尿病足潰瘍與壞疽 第一百零一頁，共一百三十一頁。 ? 5級(jí) 全足壞疽 。 糖尿病足的治療 ? 根底病治療 ? 盡量使血糖 、 血壓正常 ? 神經(jīng)性足潰瘍的治療 ? 處理的關(guān)鍵是通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來到達(dá)改變患者足的局部壓力 ? 根據(jù)潰瘍的深度 、 面積大小 、 滲出多少以及是否合并感染來決定潰瘍的換藥的次數(shù)和局部用藥 ? 采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍 。 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率 ? 約有 %的糖尿病患者并有骨關(guān)節(jié)病 ， 年齡分布從 20歲以下直至 79歲 ， 高發(fā)的年齡段為 50歲 59歲 ? 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率隨糖尿病病期延長而增加 ， 無性別差異 ， 已報(bào)告的病例中有 73%的患者病期超過 10年 ? 大多數(shù)患者屬 1型糖尿病 ， 只有 10%左右的患者為 2型糖尿病 ? 骨關(guān)節(jié)病更容易發(fā)生于應(yīng)該用胰島素治療而實(shí)際上長期口服降糖藥的患者 第一百一十八頁，共一百三十一頁。 〔十二〕糖尿病勃起障礙 第一百二十四頁，共一百三十一頁。平衡單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸。隨著病變的開展，由單側(cè)逐漸開展到雙側(cè) 第一百三十一頁，共一百三十一頁。舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛。 糖尿病勃起障礙的診斷 ? 糖尿病勃起障礙的診斷：根據(jù)近 6個(gè)月內(nèi)的情況評(píng)估，采用勃起功能國際問卷〔 ⅡEF 5〕評(píng)分，總分 21為正常， ≤21 分診斷存在勃起障礙 第一百二十六頁，共一百三十一頁。 ? 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的臨床病癥可很輕微，而 X線檢查發(fā)現(xiàn)病情已很嚴(yán)重 ? 許多患者在出現(xiàn)嚴(yán)重的骨病后才到醫(yī)院就診 ? 臨床表現(xiàn)以及有關(guān)的軟組織損傷可以分為四類 ? 神經(jīng)病變 ? 有軟組織潰瘍的皮膚病變 ? 關(guān)節(jié)脫位 ? 關(guān)節(jié)腫脹和畸形 第一百二十頁，共一百三十一頁。 ? 缺血性病變的處理 – 內(nèi)科治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物 – 外科治療，血管重建手術(shù)，如血管置換、血管成形或血管旁路術(shù) – 介入治療 – 壞疽患者在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)改善者，才考慮截肢 ? 控制感染 第一百一十三頁，共一百三十一頁。 識(shí)別糖尿病足的危險(xiǎn)因素 ? 糖尿病病程超過 10年 ? 男性 ? 高血糖未得到控制 ? 合并心血管病變 ? 合并腎臟、眼底病變 ? 合并周圍神經(jīng)病 ? 足底壓力改變 ?