【正文】 系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚。 糖尿病合并肺結(jié)核的 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) ? 糖尿病病人容易發(fā)生結(jié)核菌感染，其中以肺結(jié)核較為多見，并發(fā)肺結(jié)核的時(shí)機(jī)較正常人高 3～ 5倍 ? 以先患糖尿病而后發(fā)生肺結(jié)核者多見 ? 多先有體重下降，原先控制穩(wěn)定的血糖出現(xiàn)波動(dòng) ? 糖尿病并發(fā)肺結(jié)核者咯血較多見 ? 痰結(jié)核菌陽性者多 ? X線表現(xiàn)以干酪病變最為多見 第一百二十九頁，共一百三十一頁。 ? 預(yù)防措施包括強(qiáng)調(diào)足部衛(wèi)生、穿適宜的鞋襪，如有骨關(guān)節(jié)畸形需要穿特制的鞋和 /或采用特殊的鞋墊，要謹(jǐn)慎地修除足底明顯增厚的胼胝，力求平衡整個(gè)足部壓力，防止局部受壓過多。 (十一 )糖尿病骨關(guān)節(jié)病 第一百一十六頁，共一百三十一頁。 ? 踝 肱動(dòng)脈血壓指數(shù)計(jì)算方法為踝動(dòng)脈壓 /肱動(dòng)脈壓 – 正常比值 – ，下肢有嚴(yán)重的阻塞性病變 – 偶爾，有明顯下肢動(dòng)脈病變者，踝 肱動(dòng)脈血壓指數(shù)是正常的 ? 神經(jīng)病變引起足部肌肉萎縮和壓力失衡 – 足趾外翻 – Charcot關(guān)節(jié)病所致關(guān)節(jié)畸形 – 糖尿病有關(guān)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限 第一百一十頁，共一百三十一頁。 第一百零四頁，共一百三十一頁。 糖尿病胃腸病的治療要點(diǎn) ? 糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，給予胃腸動(dòng)力藥 ? 糖尿病合并腹瀉或便失禁 ? 對因治療：小腸細(xì)菌過度繁殖，口服廣譜抗生素 ? 胰酶缺乏：長期補(bǔ)充胰酶 ? 大便失禁：生物反響技術(shù)重新訓(xùn)練直腸的感覺 ? 膽酸吸收不良：消膽胺脂或洛派丁胺 ? 機(jī)制不清的：洛派丁胺、可樂定或生長抑素 ? 糖尿病性便秘：增加膳食纖維的攝入，生物反響技術(shù)，胃腸動(dòng)力藥，瀉藥 第九十八頁，共一百三十一頁。 – 握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳 5分鐘后立即測血壓，正常人收縮壓升高 ≥16mmHg ，如收縮壓升高 ≤10mmHg ，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變 – 體位性低血壓：先測量安靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者立即站立，于 3分鐘內(nèi)快速測量血壓，如收縮壓下降 ≥30mmHg 〔正常人 ≤10mmHg 〕可以確診有體位性低血壓，下降＞ 1129mmHg為早期病變 – 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓 第九十頁，共一百三十一頁。 – 心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 – 安靜時(shí)心率增快〔＞ 90次 /分〕，而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能加快 – 臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓 – 無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭 – 消化系統(tǒng) – 胃麻痹 – 腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻 – 腸激惹：腹瀉甚至大便失禁 – 腹瀉與便秘交替出現(xiàn) 第八十二頁，共一百三十一頁。 面神經(jīng)麻痹 第七十四頁，共一百三十一頁。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量 – 格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用 – 雙胍類藥：應(yīng)禁用 – 格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用 – α 糖苷酶抑制劑： 腎功能不全時(shí)仍可服用 第六十六頁，共一百三十一頁。 〔六〕糖尿病腎病 第六十頁，共一百三十一頁。 糖尿病視網(wǎng)膜病變 硬性滲出與無灌注區(qū) 第五十二頁，共一百三十一頁。 早期治療 ? 對重癥患者注意監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防治感染，注意營養(yǎng)支持 ? 對高血壓的處理應(yīng)謹(jǐn)慎，防止使用容易迅速降壓的藥物 ? 腦梗死發(fā)病在 3小時(shí)以內(nèi)，符合溶栓適應(yīng)證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 ? 阿斯匹林抗血小板治療，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) ? 抗凝治療，防止深靜脈血栓形成和肺栓塞 ? 防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引起的腦水腫 第四十四頁，共一百三十一頁。 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 – 經(jīng)皮冠脈形成術(shù)及冠脈搭橋術(shù)的選擇： – 糖尿病患者多屬高危，冠狀動(dòng)脈常為彌漫性病變， 2支或 3支病變多見， 首選 冠脈搭橋術(shù) – 假設(shè)為 2支病變而無明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術(shù) 第三十七頁，共一百三十一頁。阻滯劑 ? 伴有左室收縮功能不全者宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 ? 低密度脂蛋白膽固醇＞ ,可用他汀類調(diào)脂藥物 第三十一頁，共一百三十一頁。 治療 ? 目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括： – 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑與利尿劑 – 鈣通道阻滯劑與 β 阻滯劑 – 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑 – 利尿藥與 ?阻滯劑 第二十三頁，共一百三十一頁。 影響高血壓患者預(yù)后的 危險(xiǎn)因素及其定義 心血管病危險(xiǎn)因素 靶器官損害 并存臨床情況 I. 用于危險(xiǎn)因素分層的危險(xiǎn)因素 收縮壓和舒張壓水平 （ 13級 ） 男性 55歲 女性 65歲 吸煙 總膽固醇 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史 （ 男 55歲 ， 女 65歲 ） II. 加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素 HDLC降低 LDLC升高 糖尿病伴微量白蛋白尿 葡萄糖耐量減低 肥胖 體力活動(dòng)過少的生活方式 血漿纖維蛋白原增高 左心室肥厚 （ 心電圖 、 超聲心動(dòng)圖或 X線 ） 蛋白尿和 /或血肌酐濃度輕度升高 （ 106177umol/L） 超聲或 X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊 視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄 腦血管病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病 心肌梗塞 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù) 充血性心力衰竭 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭 （ 血肌酐濃度 177umol/L） 血管疾病 夾層動(dòng)脈瘤 癥狀性動(dòng)脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫 中國高血壓防治指南〔試行本〕 1999 第十五頁，共一百三十一頁。 血脂異常的治療 ? 調(diào)脂藥物的作用 對脂蛋白的影響 LDL HDL TG HMG CoA還原酶抑制劑 ↓ 18～ 55% ↑ 5～ 15% ↓ 7～ 30% 纖維酸衍生物 ↓ 5～ 20% ↑ 10～ 20% ↓ 20～ 50% 膽酸結(jié)合樹脂 ↓ 15～ 30% ↑ 3～ 5% 無影響或增加 煙酸 ↓5 ～ 25% ↑15 ～ 35% ↓20 ～ 50% 美國國家膽固醇教育方案成人組第三次報(bào)告 第八頁，共一百三十一頁。糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病 ?中國糖尿病防治指南 ? 全國推廣工程指導(dǎo)組 第一頁，共一百三十一頁。 血脂異常的治療 ? 調(diào)脂治療的選擇 有冠心病或大血管疾病 LDLC≥～ mmol/L 生活方式調(diào)整 高 LDLC的治療 無冠心病或大血管疾病 生活方式調(diào)整 + 藥物治療 首選他汀類，次選膽酸結(jié)合樹脂或非諾貝特 LDLC≥美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦 第九頁，共一百三十一頁。 量化估計(jì)預(yù)后的危險(xiǎn)分層 〔血壓： mmHg〕 其它危險(xiǎn)因素和病史 1級 SBP140159 或 DBP9099 2級 SBP160179 或 DBP100109 3級 SBP?180 或 DBP?110 I 無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 II 12個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 III ?3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 很高危 VI 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危 中國高血壓防治指南〔試行本〕 1999 第十六頁，共一百三十一頁。 糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化疾病 〔三〕糖尿病合并冠心病 〔四〕糖尿病合并腦血管病 第二十四頁，共一百三十一頁。 慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn) ? 舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛 ? 假設(shè) 223。 糖尿病患者 ST段抬高心肌梗死的 處理特點(diǎn) ? 有溶栓適應(yīng)證時(shí)較非糖尿病患者得益更大 ? 首次經(jīng)皮冠脈形成術(shù)成功與非糖尿病患者相似，但再狹窄率及長期預(yù)后較非糖尿病差 ? 2支或 3支冠狀動(dòng)脈病變更多項(xiàng)選擇用冠脈搭橋術(shù) ? 阿斯匹林、 223。 早期治療 ? 對高血糖的處理 ? 在未確定有糖尿病或血糖結(jié)果報(bào)告之前，防止使用含糖液 ? 血糖明顯升高時(shí)要使用胰島素控制血糖 ? 理想的目標(biāo)是使血糖控制在＜ ，一般認(rèn)為應(yīng)將血糖控制在理想水平 ? 治療時(shí)注意監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止血糖波動(dòng)過大，防止低血糖發(fā)生 第四十五頁，共一百三十一頁。 糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光圖 第五十三頁，共一百三十一頁。 糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期 分期 腎小球?yàn)V過 率 病理變化 微量白蛋白尿或尿蛋白 腎小球高濾過期 增高 腎小球肥大 正常 無臨床表現(xiàn)的腎損害期 較高或正常 系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚