【正文】 ＜20μ g/min 早期糖尿病腎病期 大致正常 系膜基質增寬及腎小球基底膜增厚更明顯 20～200μ g/min 臨床糖尿病腎病期 減低 腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質纖維化 蛋白尿 ＞ 0. 5g/d 腎衰竭期 嚴重減低 腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質廣泛纖維化 大量蛋白尿 第六十一頁，共一百三十一頁。 (七 )糖尿病神經病變 第六十七頁，共一百三十一頁。 手肌萎縮 第七十五頁，共一百三十一頁。 – 泌尿生殖系統(tǒng) – 膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁 – 男性骶神經自主神經病變還可引起陽萎與早泄 – 汗腺與周圍血管 – 出汗異常：患者下肢〔腿、足部〕皮膚干、涼、無汗，干裂，而上半身大量出汗 – 血管的舒張與收縮幅度減少，血管運動緊張性減弱 – 動、靜脈分流開放，周圍皮膚血流量增加、靜脈及毛細血管床擴張、壓力升高，周圍皮膚水腫 第八十三頁，共一百三十一頁。 – B超測量膀胱內剩余尿量，如排尿后剩余尿量＞100 ml可診斷有尿潴留 – 經皮血流量測定：皮膚加溫至 45℃ ，再降低至 35℃ 或用力握拳時皮膚血流量變化很小 – 經皮氧分壓測定，皮膚自主神經病變時氧分壓升高 – 神經活檢 第九十一頁，共一百三十一頁。 〔九〕糖尿病與口腔疾病 第九十九頁，共一百三十一頁。 糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經病變 血管病變 感染 第一百零五頁，共一百三十一頁。 ? 足部感染 – 表淺的感染 ? 金黃色葡萄球菌和 /或釀膿鏈球菌所致 – 骨髓炎和深部膿腫 ? 多種需氧的 G+細菌、 G桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致 ? 探針探查疑有感染的潰瘍。 糖尿病骨關節(jié)病的防治 ? 糖尿病會加速骨關節(jié)炎的發(fā)生 。對于足部感覺缺失的患者要強調防止外傷如燙傷、刺傷等。 治療要點 ? 要兩者兼顧，協(xié)同治療 ? 對輕癥病人，除抗結核治療外，可以采用飲食控制與口服降糖藥治療 ? 對肺結核病變廣泛，有結核中毒病癥者，需用胰島素控制糖尿病，飲食控制不宜過嚴 ? 肺結核的治療可采用標準治療方案，療程 ～ 2年，近提出 6個月短程療法 ? 要注意抗結核藥的副作用 第一百三十頁，共一百三十一頁。維持機體內環(huán)境平衡：應注意糾正水、電解質及酸鹼平衡紊亂。受體阻滯劑有禁忌癥時可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸鹽制劑。 〔十三〕 糖尿病合并肺結核 第一百二十八頁，共一百三十一頁。 糖尿病骨關節(jié)病的預防 ? 加強檢查和防止發(fā)生骨關節(jié)病的宣傳教育 ， 采取適當的防治措施 ? 糖尿病骨關節(jié)病危險因素為病期長 、 長期血糖控制差 、有眼底病 、 神經病 、 腎臟病并發(fā)癥 ， 尤其是并有足畸形如下肢或足肌肉萎縮 、 鷹爪樣趾 、 壓力點的皮膚增厚 ，足皮膚不出汗 、 有周圍血管病變的體征如足發(fā)涼 、 皮膚發(fā)亮變薄 、 脈搏消失和皮下組織萎縮等 第一百二十二頁，共一百三十一頁。 ? 糖尿病足保護教育的根本原那么 ? 了解糖尿病足的危險因素 ? 控制或消除這些危險因素 ? 如何來應付一些特殊的情況 ? 如何來保護自己的足 ? 什么情況下應及時看醫(yī)生等 第一百一十五頁，共一百三十一頁。 ? 感覺的評估手段 ? 尼龍絲檢查觸覺 ? 音叉震動覺 ? 感覺閾值測定〔如 TSAII感覺測定儀〕 ? 特殊情況下可能需要接受肌電圖檢查 ? 周圍血管 ? 皮膚溫度 ? 足背動脈、脛后動脈、膕動脈搏動 ? 踝肱動脈指數〔 ABI〕 ? 血管超聲 ? 血管造影 第一百零九頁，共一百三十一頁。常用的分級方法為 Wagner分級法 第一百零三頁，共一百三十一頁。 臨床表現 ? 糖尿病胃腸病變十分常見，可見于 3/4以上的糖尿病患者 – 咽下困難和燒心：與周圍和自主神經病變相關 – 惡心、嘔吐：惡心、嘔吐常伴隨體重下降和早飽 – 腹瀉：糖尿病性腹瀉有如下特點 多為慢性，可以很重 可發(fā)生于任何時間 可以是發(fā)作性的 – 便秘：通常是間歇性的，可以與腹瀉交替出現 – 慢性上腹痛：由于膽囊結石或腸缺血 第九十七頁，共一百三十一頁。 ? 自主神經功能檢查 – 靜息時心率測定： 90次 /分 – 深呼吸時心率變化：平均每分鐘做深呼吸 6次，同時描記心電圖，計算深呼吸時最大與最小心率之差，正常應 ≥15 次 /分，心臟自主神經病變時 ≤10 次 /分 – 瓦氏試驗：深吸氣后盡量屏氣然后以 15秒內吹氣達 40mmHg壓力的速度吹氣同時描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應 ≥ ，心臟自主神經病變者 ≤ 第八十九頁，共一百三十一頁。 ? 糖尿病性自主神經病變 – 心血管系統(tǒng) – 消化系統(tǒng) – 泌尿生殖系統(tǒng) – 血管舒縮功能 – 瞳孔、汗腺等 – 臨床表現多種多樣 第八十一頁，共一百三十一頁。 動眼神經麻痹 第七十三頁，共一百三十一頁。 腎功能不全時糖尿病的治療 ? 胰島素治療：腎功能不全病人需調整胰島素用量 ? 口服降糖藥：必須調節(jié)劑量或停用 – 磺脲類藥：應禁用。 預防與治療 ? 采用嚴格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網膜病變的發(fā)生和開展 ? 糖尿病視網膜病變的藥物治療 ? 目前尚未證實有確切的治療糖尿病視網膜病的藥物 第五十九頁，共一百三十一頁。 糖尿病視網膜病變早期熒光圖 第五十一頁，共一百三十一頁。 急性期治療策略 評價、診斷和 接診 緊急藥物治療： 靜脈溶栓 預防復發(fā) 防止并發(fā)癥 可能的藥物治療 : 動脈溶栓 GP IIb/IIIa 拮抗劑 降纖治療 神經保護 其他非藥物方法 0小時 03小時 38小時 848小時 第四十三頁，共一百三十一頁。阻滯劑，進行性胸部不適無禁忌癥時靜脈滴注然后口服 ? 血管緊張素轉換酶抑制劑，糖尿病及左室收縮功能障礙者 – 血小板與抗凝治療： ? 首選阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷 ? 糖尿病患者抗血小板治療較非糖尿病患者降低死亡率較多 ? 抗凝藥物可選普通肝素、低分子肝素 第三十六頁，共一百三十一頁。 慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點 ? 無禁忌癥時服阿司匹林 75— 300mg/日 ? 無禁忌癥時不管有無心肌梗死可應用 223。 治療 ? 降壓藥物適應癥、禁忌癥及副作用 藥物類型 適應癥 禁忌癥 副作用 利尿劑 心力衰竭 老年人 收縮期高血壓 痛風 葡萄糖和血脂代謝異常 陽痿 電解質紊亂 ?阻滯劑 心絞痛 心肌梗塞后 心動過速 哮喘或慢阻肺 心動過緩或傳導阻滯 血脂異常 外周血管供血不足 CCB 心絞痛 老年人 收縮期高血壓 外周血管疾病 心臟傳導阻滯（維拉帕米或地爾硫卓） 心力衰竭 下肢水腫 重度心衰（維拉帕米或地爾硫卓） ACEI 心力衰竭 左心室功能不全 心肌梗塞后 糖尿病腎病 妊娠 雙側腎動脈狹窄 高血鉀 干咳 電解質紊亂 ARB 對 ACEI有咳嗽反應者 余同 ACEI 同 ACEI ?阻滯劑 前列腺肥大 心力衰竭 雙側腎動脈狹窄 高血鉀 體位性低血壓 第二十二頁，共一百三十一頁。 16: 434444 200 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 120 120139 收縮壓 (mmHg) 140159 160179 180199 非糖尿病 (n=342,815) 糖尿病 (n=5,163) 糖尿病合并高血壓的危害 收縮壓和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中 心血管死亡率〔每萬人年〕 第十四頁，共一百三十一頁。 血脂異常的治療 ? 營養(yǎng)原那么的主要內容 營養(yǎng)素 建議 脂肪和油類 25～ 30％ 飲食總熱卡 飽和脂肪酸 ＜ 1/3 脂肪和油類 平衡單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸 復合碳水化合物 55～ 65％ 飲食總熱卡 蛋白質 ≤ 15％ 飲食總熱卡 達到和保持理想體重 亞太地區(qū) 2型糖尿病政策組 2024年制定 第七頁，共一百三十一頁。 目 錄 〔一〕糖尿