【正文】 r DB,et al. Hepatology,2024,39:11471171 6 第六頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? 主 任 委 員 ：莊 輝 ? 副主任委員 ：賈繼東、劉 平、張玲霞 ? 委 員 ：陳成偉 、程明亮、段鐘平、范學(xué)工、高連湘、郭德忠、賈 杰、江河清、江家驥、姜 波、李家斌、李淑蘭、李星五、林菊生、劉金星、劉晶美、劉克洲、劉宇平、羅光漢、羅金燕、樸云峰、任 紅、唐 紅、王勤環(huán)、王少斌、王鐵武、魏 來(lái)、肖杰生、謝 堯、楊廣順、葉勝龍、張沛怡、張尚忠、張新年、趙桂珍、鄭懷競(jìng)、朱理珉 第三屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)委員會(huì) (2024) :// hep 3 第三頁(yè)，共七十九頁(yè)。在 LAM治療中，最常見的是 YMDD變異為 YIDD或 YVDD ? S基因變異可導(dǎo)致隱匿性 HBV感染 ,HBsAg陰性 一、病原學(xué) 10 第十頁(yè)，共七十九頁(yè)。 HBeAg陽(yáng)性患者的肝硬化發(fā)生率要高于 HBeAg 陰性者 ? HBV感染是 HCC的重要相關(guān)因素。如未 接種過疫苗或雖接種過疫苗但抗 HBs＜10mIU/ml 或抗 HBs水平不詳，應(yīng)立即注射 HBIG200400IU， 并同時(shí)在不同部位接種第 1針乙肝疫苗20 g，于 1 和 6個(gè)月后分別接種第 2針和 3針乙肝疫苗各 20 g 四、預(yù)防 19 第十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ㈢ 攜帶者 慢性 HBV攜帶者： 血清 HBsAg和 HBV DNA為陽(yáng)性， HBeAg或抗 HBe陽(yáng)性，但 1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上 ALT和 AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無(wú)異常 非活動(dòng)性 HBsAg攜帶者： 血清 HBsAg陽(yáng)性、 HBeAg 陰性 、 抗 HBe陽(yáng)性或陰性 ， HBV DNA檢測(cè)不到或低 于最低檢測(cè)限， 1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上 ALT 均在 正常范圍。 ? HBV血清學(xué)檢測(cè) HBV血清學(xué)標(biāo)志包括： HBsAg、 抗 HBs、 HBeAg、 抗 HBe、 抗 HBc和抗 HBc IgM HBV血清學(xué)標(biāo)志檢測(cè)：酶免疫法 (EIA)、 放射免疫 法 (RIA)、 微粒子酶免分析法 (MEIA)、 化學(xué)發(fā)光法 HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換： HBsAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗 HBs轉(zhuǎn)陽(yáng) HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換： HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗 HBe轉(zhuǎn)陽(yáng) 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 29 第二十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。 介紹：慢性肝炎炎癥活動(dòng)度 (G)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 級(jí) 匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi) HAI積分 0 無(wú)炎癥 無(wú)炎癥 0 1 匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)壞死灶 13 2 輕度碎屑樣壞死 變性，點(diǎn)、灶狀壞死 48 3 中度碎屑樣壞死 變性，壞死重，或見橋 形壞死 912 4 重度碎屑樣壞死 橋形壞死范圍廣累及多個(gè)小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常 1318 35 第三十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? 聯(lián)合應(yīng)答 ? 完全應(yīng)答 (CR)： HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者 治療后 ALT恢復(fù)正常， HBV DNA檢測(cè)不出 (PCR法 )和 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 HBeAg陰性慢性乙肝患者 治療后 ALT恢復(fù)正常， HBV DNA檢測(cè)不出 (PCR法 ) ? 局部應(yīng)答 (PR)：介于完全應(yīng)答與無(wú)應(yīng)答之間 ? 無(wú)應(yīng)答 (NR)：未到達(dá)以上應(yīng)答者 十一、抗病毒治療應(yīng)答 42 第四十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? 干擾素的不良反響及其處理 ? 流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等 ? 一過性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少 如 NEU絕對(duì)計(jì)數(shù) ≤ 109/L， PLT＜30 109/L，應(yīng)停藥 ? 精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等病癥 ? 干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病 ? 其他少見不良反響：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等 十二、干擾素治療 47 第四十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。但其抗 HBV確切療效尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行嚴(yán)格多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證 ? 中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國(guó)的應(yīng)用廣泛，但多數(shù)藥物缺乏嚴(yán)格隨機(jī)、對(duì)照研究，其抗病毒療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證 十五、 其他抗病毒藥物及中藥治療 53 第五十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。 劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定 十七、抗病毒治療的推薦意見 58 第五十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 普通 IFN?： 5 MU， 每周 3次或隔日 1次，皮下或肌 肉內(nèi)注射，療程至少 1年 PegIFN?2a： 180?g， 每周 1次 ， 皮下注射 ， 療程 至少 1年 阿德福韋酯 ： 10mg， 每日 1次口服 。如認(rèn)為有必要宜從小劑量開始 十七、抗病毒治療的推薦意見 62 第六十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。目前對(duì) 此療法意見不一，因此不予推薦 十七、抗病毒治療的推薦意見 66 第六十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? 抗乙型肝炎病毒治療是抗纖維化治療的根底 ? 根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇，對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補(bǔ)肝腎 ? 應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，重視肝組織學(xué)檢查，進(jìn)一步驗(yàn)證各種中藥方劑的抗肝纖維化療效 十九、 抗纖維化治療 71 第七十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 慢性乙型肝炎防治指南 解讀。 。前 C區(qū)和根本核心啟動(dòng)子 (BCP)的變異可產(chǎn)生 HBeAg陰性變異株。 ? 干擾素類 ? 優(yōu)點(diǎn)是療程相對(duì)固定， HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高， 療效相對(duì)持久，耐藥變異較少；缺點(diǎn)是需要注射 給藥，不良反響較明顯，不適于肝功能失代償者 ? 核苷 (酸 )類似物 ? 優(yōu)點(diǎn)是口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，可用于肝功 能失代償者；缺點(diǎn)是療程相對(duì)不固定，HBeAg血清 學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐 藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化 二十、抗病毒治療的藥物選擇和流程 73 第七十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。 如無(wú)禁忌證亦可用 IFN?治療 十七、抗病毒治療的推薦意見 67 第六十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。治療 目標(biāo)是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩 或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病 進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局 ? 干擾素治療肝硬化可導(dǎo)致肝衰竭，因此屬禁忌證 ? 對(duì)于病毒復(fù)制活潑和炎癥活動(dòng)的失代償期肝硬化 患者，在其知情同意根底上可給予拉米夫定治療 十七、抗病毒治療的推薦意見 63 第六十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。療程至少 1年 恩替卡韋 ： (對(duì)拉米夫定耐藥患者為 1mg)， 每日 1次口服。治療 1年時(shí)如 HBV DNA檢測(cè)不到 (PCR法 )或低于檢測(cè)下限， ALT 復(fù)常， HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗 HBe者，建議繼續(xù) 用藥，直至 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè) 2次 (每次 至少間隔 6個(gè)月 )仍保持不變者可以停藥 阿德福韋酯 ： 10mg， 每日 1次口服 。 ? 不推薦干擾素聯(lián)合拉米夫定治療 HBeAg 陽(yáng)性或陰性慢性乙型肝炎；序貫治療效果需研究 ? 不推薦拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯用于初治或未發(fā)生拉米夫定耐藥突變慢性乙型肝炎患者 ? 已有研究報(bào)道，拉米夫定和胸腺肽 ?1的聯(lián)合治療可提高持久應(yīng)答率，但尚需進(jìn)一步證實(shí) ? 干擾素或拉米夫定與其他藥物 (包括中草藥 )聯(lián)合治療慢性乙型肝炎的療效需進(jìn)一步證實(shí) 十六、 關(guān)于聯(lián)合治療 55 第五十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ? 拉米夫定 (lamivudine) ? 隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高 ? 阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil) ? 在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要為血清肌酐升 高和血磷下降；每日 10mg影響較小，應(yīng)定期監(jiān)測(cè) ? 恩替卡