【正文】 導(dǎo)管可能引發(fā)大約 8萬(wàn)例 CRBSI,這會(huì)導(dǎo)致 2萬(wàn) 8千位 ICU患者死亡 1， 2 ? 治療 CRBSI的患者平均費(fèi)用為 $45,000,每年總計(jì)花費(fèi)為 $23億 ? 據(jù) NNIS的數(shù)據(jù)定期報(bào)告 顯示： ICU的各種類型 CRBSI發(fā)生率中位數(shù)為 ， 4 1. Mermel LA. Prevention of intravascular catheterrelated infections. Ann Intern Med 2024。 2024 2024 年上海市 65所醫(yī)院 ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析〔復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院〕 第十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 CRBSI發(fā)病機(jī)制 微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種： 〔 1〕皮膚外表的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo) 管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染； 〔 2〕另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植， 引起 CRBSI； 〔 3〕微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔 ,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。 ? 消毒液污染 ? 靜脈營(yíng)養(yǎng)液等藥物因素 ? 血管內(nèi)裝置假設(shè)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或輸入全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，那么會(huì) ? 增加感染概率。 （保留導(dǎo)管） 經(jīng)外周靜脈采集 1－ 2套血培養(yǎng) 經(jīng)導(dǎo)管采集 1套血培養(yǎng) 很可能 ●經(jīng)外周靜脈及導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽(yáng)性 ●分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜） ●缺乏任何其它部位感染證據(jù) ●經(jīng)外周靜脈及導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽(yáng)性 ●分離出相同的菌株 ●導(dǎo)管血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比外周靜脈提早 ≥ 2h ●缺乏任何其它部位感染證據(jù) ●培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬 陰性 ●缺乏任何其它部位感染證據(jù) ●經(jīng)外周靜脈及導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽(yáng)性 ●缺乏任何其它部位感染證據(jù) ●導(dǎo)管定量培養(yǎng)細(xì)菌 CFUs/ml至少大于外周靜脈定量培 養(yǎng)的 5倍 不能確定 陽(yáng)性 陰性 定植或污染 陰性 陽(yáng)性 不可能 陰性 陰性 短期外周靜脈導(dǎo)管 (包含留置針在內(nèi)〕的 CRBSI判讀 第二十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 CLSI 簡(jiǎn)介 ? CLSI是美國(guó) 【 臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì) 】 的英文縮寫(xiě)，英文名為 Clinical and Laboratory Standards Institute。 問(wèn)題： 疑心血流感染，何時(shí)采血最佳答案？ 第三十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 凝固酶陰性葡萄球菌 CNS ?醫(yī)源性感染最常見(jiàn)病原菌； ?表皮葡萄球菌感染最常見(jiàn)。 應(yīng)該采幾份血液標(biāo)本 ? 答 案 : ?每位患者每次采血最少 2套， 3套更好 ?兒童類似于成人，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)采 2－ 3次血培養(yǎng) ?初發(fā)患者，絕不能只采 1套標(biāo)本 第四十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 厭氧血培養(yǎng)的意義 ?提高厭氧菌感染患者的診斷率 ?提高臨床常見(jiàn)兼性厭氧菌的檢出率 ?早期報(bào)告時(shí)間 ?保證了足夠的采血量 第五十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ?不同于成人血培養(yǎng)，由于厭氧菌感染極少發(fā)生在兒童患者，因此一般建議只需采用需氧瓶。 ?兒童的采血量不能超過(guò)其總血容量的 1%， 可按 年齡 或 體重 分別采足夠的血量 ? ＜ 1月： ≥ ? 1月－ 36月： ≥ ? ≥36月： ≥ ?陽(yáng)性率：足量采血 % (34/655) % (14/648) Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2024 關(guān)于兒童血培養(yǎng)采血量： ?對(duì)于新生兒敗血癥，最低的采血量不確定，通常 血量是推薦的 第六十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 Hours With Resins No Resins 樹(shù)脂瓶 2小時(shí)吸附了 90%氨芐青霉素 高效“滅活〞抗生素 第六十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ? 比較 BACTEC和 BacT/Alert需氧培養(yǎng)瓶對(duì)使用抗生素的病人在病原菌檢出率 、 TTD和敗血癥確實(shí)診方面的比較 。56:790797 第七十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 實(shí)驗(yàn)結(jié)果〔三 2〕： 無(wú)抗生素的樣本檢出率相似 Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2024。56:790797 第八十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。〞 (JCM, March 2024, ) 第八十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 微生物實(shí)驗(yàn)室能否成功地得到正確的標(biāo)本。 75%乙醇擦拭靜脈穿刺部位，等待 30秒 12% 碘酊 30秒或 10%碘伏消毒 60秒，從穿刺點(diǎn)向外畫(huà)圈消毒 ,直徑 . 用 75%乙醇消毒 60秒〔脫碘〕，待酒精揮發(fā)枯燥后采血 . 注意：對(duì)于碘過(guò)敏的患者，只能使用 75％乙醇消毒 60秒，待酒精揮發(fā)枯燥后采血 . 細(xì)菌是 干 死的 ， 不是 淹 死的 皮膚消毒程序〔三步法〕： 第九十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 。 樹(shù)脂需氧瓶 含溶血素厭氧瓶 樹(shù)脂兒童瓶 分枝桿菌瓶及真菌瓶 第一百頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。冷藏可能導(dǎo)致對(duì)溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。但采集第二套血培養(yǎng)需更換針頭進(jìn)行穿刺。 ? 每套血培養(yǎng)的采血量為多少？ 答案：成人一份標(biāo)本使用 2個(gè)培養(yǎng)瓶〔需氧＋厭氧〕，每瓶 8－10ml，共 20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即 40ml。 內(nèi)容總結(jié) 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與血培養(yǎng)。 。 ICU住院超過(guò) 2天患者 BSI平均發(fā)生率為 %，平均發(fā)病密度如下：。 第一百零八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 正 確 錯(cuò) 誤 第一百零六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 第一百零四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 結(jié)論： ? 疑心血流感染，應(yīng)做血培養(yǎng) ? 至少應(yīng)采集 2套血培養(yǎng) ,每套包括需氧及厭氧培養(yǎng) ? 每次應(yīng)抽取足量的血液 ? 絕大多數(shù)的細(xì)菌在 5天內(nèi)可被檢出 ? 遵循 CLSI的指南，有助于實(shí)驗(yàn)室達(dá)成“血培養(yǎng)的最佳答案實(shí)踐〞 第一百零二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 6. 〔兒童采血量少，更應(yīng)注意顛倒混勻〕 細(xì)菌是 干 死的 ， 不是 淹 死的 第九十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 安爾碘使用方法： 原液均勻涂擦二遍，或用原液直接噴于消毒部位二次。 第九十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 血培養(yǎng)瓶應(yīng)孵育多長(zhǎng)時(shí)間？ 答 案： ?CLSI推薦全自動(dòng)系統(tǒng)只需孵育 5天 ? 90%陽(yáng)性標(biāo)本可在 12小時(shí)內(nèi)被檢測(cè)， 36小時(shí)內(nèi)可檢測(cè)出99%的陽(yáng)性標(biāo)本。 第八十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 提示：血培養(yǎng)中的抗生素移除系統(tǒng)非常重要！ 第八十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。56:790797 同樣檢出致病菌， BACTEC平均檢測(cè)時(shí)間比 Bact/Alert少 第七十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。56:790797 第七十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 樹(shù)脂有效吸附所有常見(jiàn)抗生素 氨基羥丁基卡那霉素 A 頭孢呋辛 拉氧頭孢 兩性霉素 B 頭孢氨芐 萘啶酸 氨芐青霉素 先鋒霉素 Ⅱ 新霉素 氨芐青霉素 /舒巴坦 先鋒霉素 奈替米星 阿莫西林 /克拉維酸 頭孢匹林 硝基呋喃 阿洛西林 氯霉素 諾氟沙星 氨曲南 環(huán)丙沙星 苯唑西林 羧芐青霉素 克拉維酸 青霉素 G 頭孢克洛 克林霉素 哌拉西林 頭孢氨芐 粘菌素 多粘菌素 B 頭孢羥唑鈉甲酸酯 紅霉素 利福平 頭孢唑林 慶大霉素 鏈霉素 頭孢哌酮鈉 亞胺培南 磺胺甲惡唑 /甲氧芐氨嘧啶 頭孢噻肟 卡那霉素 四環(huán)素 頭孢替坦 林肯霉素 替卡西林 頭孢西丁 替卡西林 /克拉維酸 頭孢磺啶 甲氧西林 妥布霉素 頭孢他啶 甲硝噠唑 萬(wàn)古霉素 頭孢曲松 美洛西林 BACTEC樹(shù)脂中和的常見(jiàn) 55種抗生素 第七十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。14:1730. CAPT Robert L. Volume of blood required to detect mon neonatal pathogens. The Journal of 1996。 對(duì)于兒童厭氧血培養(yǎng)： 第五十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 比較兒科病人別離菌株 在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)情形 J Microbiol Immunol 。 標(biāo)本須間隔多久采集 ? 答 案： ? 同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集 2－ 3套血培養(yǎng) ， 因?yàn)轶w內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會(huì)在15～ 30min內(nèi)去除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌 ? 可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng) ， 30分鐘內(nèi)完成 3套血培養(yǎng)的采集 ， 采集后立即進(jìn)行抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)治療 。