【正文】 指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有外表皮膚組織觸痛、紅斑和 /或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或外表皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥? CRBSI類型： 第十八頁，共一百一十一頁。 CRBSI發(fā)病機制 微生物引起導管感染的方式有以下三種： 〔 1〕皮膚外表的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內(nèi)段至導 管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染； 〔 2〕另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植， 引起 CRBSI； 〔 3〕微生物污染導管接頭和內(nèi)腔 ,導致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。 其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。 第十九頁，共一百一十一頁。 CRBSI的 危險因素 導管相關 因素 導管 的選擇 ① 導管的本身 材料 ② 組織相容性 ③ 導管的腔道數(shù)量 導管 的附加裝置 附加 裝置可增加污染 發(fā)生率 導管留置時間 第二十頁，共一百一十一頁。 操作相關因素 穿刺部位 : 股靜脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 無菌操作標準性 : 操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來源。維護時消毒不嚴格可將細菌帶入管腔 置管的熟練程度 : 置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比 研究說明放置鎖骨下靜脈導管 50根的醫(yī)生導管膿毒癥的風險大于熟練醫(yī)生的 2倍以上 CRBSI的危險因素 第二十一頁，共一百一十一頁。 病原微生物的特性 ? 金黃色葡萄球菌能夠黏附到導管內(nèi)壁宿主纖維蛋白的外表 ? 凝固酶陰性葡萄球菌較其它的病原微生物更易黏附到聚合物的外表 ? 某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生生物膜，抵抗宿主的防衛(wèi)機制和保護細菌不被抗生素破壞 ? 一些真菌可能在含糖的液體存在時也產(chǎn)生類似的生物膜 CRBSI的危險因素 第二十二頁，共一百一十一頁。 其它因素 最主要 的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導管 護理 ? 輸液 ? 藥物配置過程中的屢次加藥及穿刺均會導致微粒污染。 ? 消毒液污染 ? 靜脈營養(yǎng)液等藥物因素 ? 血管內(nèi)裝置假設行中心靜脈壓監(jiān)測或輸入全靜脈營養(yǎng)液，那么會 ? 增加感染概率。 ? 患者情況 ? 年齡 1歲或 60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌 ? 漫性病變〔燒傷〕及遠處感染病灶等 ? 病區(qū)因素 病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍 CRBSI的危險因素 第二十三頁，共一百一十一頁。 CRBSI的臨床表現(xiàn) ? 插管部位炎癥：紅腫硬結(jié)或有膿液滲出 ? 臨床感染病癥：發(fā)熱 38℃ ，寒戰(zhàn)，低血壓 ≤90mmHg ，少尿 20ml/h ? 導管相關并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性病社 第二十四頁，共一百一十一頁。 通過血培養(yǎng)判斷是否為 CRBSI 第二十五頁，共一百一十一頁。 CRBSI送檢方法 : ?首先判斷導管是否仍有保存的必要性 ?按導管保存與否分別采用不同的送檢方法 第二十六頁，共一百一十一頁。 如需保存導管 : ?采取至少 2套血培養(yǎng)，其中至少 1套來自外周靜脈，并做好標志，另外的 1套那么從導管中心或硅酮隔膜無菌采獲，兩個來源的采血時間必須接近〔 ≯5min 〕，各自做好標記。 第二十七頁，共一百一十一頁。 ? 從獨立的外周靜脈無菌采集 2套血培養(yǎng) ? 無菌狀態(tài)下取出導管并剪下 5cm導管尖端或近心端交付實驗室進行 Maki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng) ? 〔 Following Vortex或超聲降解〕 如無需保存導管 : 第二十八頁，共一百一十一頁。 （保留導管） 經(jīng)外周靜脈采集 1－ 2套血培養(yǎng) 經(jīng)導管采集 1套血培養(yǎng) 很可能 ●經(jīng)外周靜脈及導管血培養(yǎng)均為陽性 ●分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜） ●缺乏任何其它部位感染證據(jù) ●經(jīng)外周靜脈及導管血培養(yǎng)均為陽性 ●分離出相同的菌株 ●導管血培養(yǎng)報陽時間比外周靜脈提早 ≥ 2h ●缺乏任何其它部位感染證據(jù) ●培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬 陰性 ●缺乏任何其它部位感染證據(jù) ●經(jīng)外周靜脈及導管血培養(yǎng)均為陽性 ●缺乏任何其它部位感染證據(jù) ●導管定量培養(yǎng)細菌 CFUs/ml至少大于外周靜脈定量培 養(yǎng)的 5倍 不能確定 陽性 陰性 定植或污染 陰性 陽性 不可能 陰性 陰性 短期外周靜脈導管 (包含留置針在內(nèi)〕的 CRBSI判讀 第二十九頁，共一百一十一頁。 （拔除導管） 經(jīng)外周靜脈采集 2套血培養(yǎng) 導管尖端培養(yǎng) * 很可能 ●一套或多套血培養(yǎng)陽性 ●導管尖端培養(yǎng)陽性 ●分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜） ●一套或多套血培養(yǎng)陽性 陰性 ●培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬 ●缺乏任何其它部位感染證據(jù) 不能確定 一套或多套血培養(yǎng)陽性 陰性 定植或污染 2套血培養(yǎng)陰性 陽性，不論菌量計數(shù) 不可能 2套血培養(yǎng)陰性 陰性 *導管尖端培養(yǎng)：無菌操作剪下導管尖端起 5cm的片段，送實驗室培養(yǎng)。陽性（半定量 ≥ 15CFU,定量≥ 100CFU） 短期外周靜脈導管及 CVC(包含留置針在內(nèi)〕的 CRBSI判讀 第三十頁，共一百一十一頁。 （拔除導管） 經(jīng)外周靜脈采集 2套血培養(yǎng) 導管尖端培養(yǎng) * 很可能 ●培養(yǎng)陽性，分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜） ●一套或多套血培養(yǎng)陽性 陰性 ●培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬 ●缺乏任何其它部位感染證據(jù) 定植或污染 陰性 陽性 不可能 陰性 陰性 *導管尖端培養(yǎng)：無菌操作剪下導管尖端起 5cm的片段，送實驗室培養(yǎng)。陽性（半定量 ≥ 15CFU,定量≥ 100CFU） 中心靜脈導管 (CVC和 PICC)的 CRBSI判讀 第三十一頁，共一百一十一頁。 血培養(yǎng)的標準采集 第三十二頁，共一百一十一頁。 血培養(yǎng)臨床實踐指南 CLSI Principles and Procedures for Blood Culture。 Approved Guideline (M47P,2024) 第三十三頁，共一百一十一頁。 CLSI 簡介 ? CLSI是美國 【 臨床實驗室標準化協(xié)會 】 的英文縮寫，英文名為 Clinical and Laboratory Standards Institute。 ? CLSI前身是 NCCLS【 美國臨床實驗室標準化委員會 】 ，英文名稱為 National mittee for clinical laboratory。 ? 美國 CLSI的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標準，是國內(nèi)臨床細菌檢驗遵循的標準。由于制訂該項標準需要投入大量的人力、財力和物力，所以大多數(shù)國家包括中國都還沒有能力建立自己的標準而依賴 CLSI的方法和標準。 CLSI標準每年更新！ 第三十四頁，共一百一十一頁。 ? 采血指征 ? 采血時間 ? 采血次數(shù) ? 接種血量 ? 消毒滅菌 ? CRBSI 關鍵要點： 第三十五頁，共一百一十一頁。 問題： 血培養(yǎng)的指征是什么 ? 第三十六頁，共一百一十一頁。 ? 疑心患者有血流感染的病癥有： ? 不明原因的發(fā)燒 (＞ 38℃) 或體溫過低 (＜ 36℃) ? 白細胞增多〔 ＞ 10,000/ul〕，粒細胞減少〔 ＜ 1,000ul〕 ? 休克，寒顫，僵直 ? 嚴重的局部感染 (腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術后感染， …) ? 心率異常加快 ? 低血壓或高血壓 ? 呼吸頻率加快 疑心血流感染時應常規(guī)行血培養(yǎng) 發(fā)熱要做血培養(yǎng)！ 第三十七頁，共一百一十一頁。 問題： 疑心血流感染，何時采血最佳答案？ 第三十八頁，共一百一十一頁。 0 30 60 時間 (分鐘 ) 體溫 血流感染時血培養(yǎng)采血時機 細菌濃度 第三十九頁，共一百一十一頁。 采集血培養(yǎng)樣本的最佳答案時間？ 答 案： ?盡可能在寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血 ?在接受抗生素治療前采血 ?如已經(jīng)應用抗菌藥物進行治療，應在下一次用藥之前采血培養(yǎng) 第四十頁，共一百一十一頁。 問題： 應該采幾套血液標本 ? 第四十一頁，共一百一十一頁。 根