【正文】 1月－ 36月：≥。 需要保存的：采取至少 2套血培養(yǎng)，其中至少 1套來(lái)自外周靜 脈，并做好標(biāo)志，另外的 1套那么從導(dǎo)管中心或硅酮隔膜無(wú)菌采 獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近〔 ≯5min 〕，各自做好標(biāo)記。兒童只需采集需氧培養(yǎng)， 24小時(shí)內(nèi)采集 2－ 3次。除非疑心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，請(qǐng)參照導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的采血方法。保存在 15－ 25℃ 的室溫即可，溫度過(guò)低會(huì)導(dǎo)致對(duì)溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡 。 我院常用血培養(yǎng)瓶 采集標(biāo)本前 ： 于室溫保存， 切勿冷凍 。 培養(yǎng)瓶的消毒程序： 1. 去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。 ? 污染率的指標(biāo)是 3% ? 〔 100份標(biāo)本里只能有不到 3個(gè)標(biāo)本出現(xiàn)污染〕 第九十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 Huang, et al., European Journal of Clinical Microbiology 17: 637. 1998 (Cockerill, et al. CID 2024) 第八十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 結(jié)論 “ 在模擬的條件下，當(dāng)樣本中存在 內(nèi)酰胺類(lèi)，慶大霉素/青霉素和萬(wàn)古霉素時(shí)， GP和 GN的檢出率， BACTEC樹(shù)脂培養(yǎng)瓶要優(yōu)于含活性炭培養(yǎng)系統(tǒng)。 3例 BacT/Alert血培養(yǎng)標(biāo)本中檢測(cè)出了哌拉西林，且其濃度高于針對(duì)別離菌株的最低抑菌濃度 第八十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 第七十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ? 排除標(biāo)準(zhǔn)： ? 〔 1〕標(biāo)本來(lái)自門(mén)診病人 ? 〔 2〕兒科病人標(biāo)本 ? 〔 3〕僅在 BD厭氧瓶生長(zhǎng) ? 〔 4〕未同時(shí)收集一套瓶〔 BD樹(shù)脂瓶和梅里?；钚蕴科俊? 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2024。 關(guān)于這篇論文： ? ?臨床感染疾病 ?(CID)是感染性疾病領(lǐng)域具有領(lǐng)導(dǎo)地位的雜志，具有廣泛的國(guó)際影響力。 ? 美國(guó)，大約有 30～ 40％患者在最初血培養(yǎng)時(shí)，已開(kāi)始抗感染治療?。? ? 許多亞洲國(guó)家，這個(gè)百分率會(huì)更高！ 血培養(yǎng)時(shí)，患者采用抗生素情況 第六十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 要采集多少血液 ? 答 案： ? 采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素 ? 成人一份標(biāo)本 2個(gè)培養(yǎng)瓶 〔 需氧＋厭氧 〕 ， 每瓶 8－ 10ml， 共 20ml；要求至少采兩份標(biāo)本 ， 即 40ml。40:445449 比較成年病人別離菌株 在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)情形 56 需氧瓶 厭氧瓶 金葡 21 19 鏈球菌 11 15 腸球菌 13 15 克雷 17 20 大腸 30 40 綠膿 49 3 真菌 19 1 厭氧 0 16 第五十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。如果 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性 ， 那么繼續(xù)采集 2套血培養(yǎng) 。 39:333 采集 1套無(wú)法判斷是病原菌還是污染菌。 01020304050607080901001套 2套 3套 4套血培養(yǎng)套數(shù)Cockerill, CID 2024 血培養(yǎng)套數(shù)與陽(yáng)性檢出率〔％〕 65％ 80％ 96％ 99％ 第四十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ? 采血指征 ? 采血時(shí)間 ? 采血次數(shù) ? 接種血量 ? 消毒滅菌 ? CRBSI 關(guān)鍵要點(diǎn)： 第三十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 血培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)采集 第三十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 如需保存導(dǎo)管 : ?采取至少 2套血培養(yǎng)，其中至少 1套來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)志，另外的 1套那么從導(dǎo)管中心或硅酮隔膜無(wú)菌采獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近〔 ≯5min 〕，各自做好標(biāo)記。維護(hù)時(shí)消毒不嚴(yán)格可將細(xì)菌帶入管腔 置管的熟練程度 : 置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比 研究說(shuō)明放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管 50根的醫(yī)生導(dǎo)管膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)大于熟練醫(yī)生的 2倍以上 CRBSI的危險(xiǎn)因素 第二十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助效勞中心 Center for Medicare Medicaid Service 停止支付局部醫(yī)院感染診療費(fèi) 1. 手術(shù) 留下異物 2. 空氣栓塞 3. 配血不合 4. 插管相關(guān)尿路感染 5. 褥瘡 6. 血管 插管相關(guān)感染 7. 手術(shù) 部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎 8. 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響 2024年 10月 1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類(lèi) CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用 : 第十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。32:47085 第十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 〔 Catheter Related Blood Stream Infection,簡(jiǎn)稱(chēng)CRBSI〕 定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱〔 38℃ 〕、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其它明確的感染源。 ? 國(guó)外研究顯示在 ICU超過(guò) 2天的患者 BSI的發(fā)生率為 %1 ? 國(guó)內(nèi)一項(xiàng)為期 3年的回憶性調(diào)查顯示 ICU獲得性血流感染的發(fā)生率為%2 ? ICU中的 BSI患者，在 ICU的停留時(shí)間被延長(zhǎng) ，總體住院時(shí)間被延長(zhǎng) 天 3 ? 平均約 51%的院內(nèi)獲得性 BSI發(fā)生在 ICU4 of Hospital Infection (2024) 65(S2) 171– 173 〔醫(yī)學(xué)版〕 March 2024 Infect Dis 2024。 33:1329– 35. 2024:39 (1 August) 第三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 ?各種類(lèi)型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同 ,以千導(dǎo)管留置日來(lái) ? 統(tǒng)計(jì) ,從 ，平均 ?20242024年，美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)室 CRBSI的感染率在 ‰ ? ‰ 之間，導(dǎo)管使用率在 39%71%之間 ?ICU每年發(fā)生大約 8萬(wàn)次導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，是院內(nèi)獲 ? 得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高達(dá) 35% ?有統(tǒng)計(jì)說(shuō)明 ,在 ICU中心靜脈插管較未插管者引起血液感 ? 染高出 2030倍 ?血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南 2024 ? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)引用美國(guó)國(guó)家醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù) NNIS CRBSI的 現(xiàn)狀 第十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 導(dǎo)管病原菌定植： 導(dǎo)管頭部、皮下局部或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng) ,確認(rèn)有微生物生長(zhǎng) (15菌落形成單位 ,CFU)〕 出口部位感染： 是指出口部位 2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和 (或 )觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和病癥，伴或不伴有血行感染 隧道感染： 指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和 /或大于 2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染 皮下囊感染： 指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有外表皮膚組織觸痛、紅斑和 /或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或外表皮膚的壞死。 病原微生物的特性 ? 金黃色葡萄球菌能夠黏附到導(dǎo)管內(nèi)壁宿主纖維蛋白的外表 ? 凝固酶陰性葡萄球菌較其它的病原微生物更易黏附到聚合物的外表 ? 某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生生物膜，抵抗宿主的防衛(wèi)機(jī)制和保護(hù)細(xì)菌不被抗生素破壞 ? 一些真菌可能在含糖的液體存在時(shí)也產(chǎn)生類(lèi)似的生物膜 CRBSI的危險(xiǎn)因素 第二十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 第二十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 血培養(yǎng)臨床實(shí)踐指南 CLSI Principles and Procedures for Blood Culture。 問(wèn)題： 血培養(yǎng)的指征是什么 ? 第三十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2024。 2－ 3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。 ? 第五十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 比較成年病人別離菌株 在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)情形 J Microbiol Immunol Infect. 2024。 ? 兒童一般只需采集需氧瓶 ， 在保證采集血量＜ 1％ 總血量下 ， 一般為 1－ 3ml ? 采血量缺乏時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶 ， 因臨床 90％ 以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染 ? 第六十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 專(zhuān)利 的樹(shù)脂技術(shù) BACTEC樹(shù)脂能夠 最大程度吸附抗菌素，提高陽(yáng)性檢出率 吸附營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在樹(shù)脂外表，促進(jìn)微生物的生長(zhǎng) 撞破紅細(xì)胞使其內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)釋放出來(lái)供微生物利用 撞破白細(xì)胞 ,使其釋放被吞噬的微生物 ,提高檢出率 擴(kuò)大附著的外表積，利于微生物的生長(zhǎng) 第六十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 IMF: ? 近年來(lái)，首次用臨床樣本進(jìn)行兩種培養(yǎng)瓶頭對(duì)頭比較的研究