【正文】 量下 ， 一般為 1－ 3ml ? 采血量缺乏時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶 ， 因臨床 90％ 以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染 ? 第六十一頁，共一百一十一頁。 對于兒童厭氧血培養(yǎng)： 第五十八頁，共一百一十一頁。 比較成年病人別離菌株 在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長情形 J Microbiol Immunol Infect. 2024。 比較兒科病人別離菌株 在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長情形 J Microbiol Immunol 。 ? 第五十一頁，共一百一十一頁。 標(biāo)本須間隔多久采集 ? 答 案： ? 同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集 2－ 3套血培養(yǎng) ， 因?yàn)轶w內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會在15～ 30min內(nèi)去除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌 ? 可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng) ， 30分鐘內(nèi)完成 3套血培養(yǎng)的采集 ， 采集后立即進(jìn)行抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)治療 。 2－ 3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。 病原菌 ％ 排名 病原菌 ％ CNS 30% 1 CNS % 金黃色葡萄球菌 17% 2 大腸桿菌 % 腸球菌 12% 3 金黃色葡萄球菌 % 念珠菌屬 8% 4 克雷伯菌屬 % 大腸桿菌 6% 5 腸桿菌屬 % 克雷伯菌屬 5% 6 傷寒桿菌 % 銅綠假單胞菌屬 4% 7 流感嗜血桿菌 % 腸桿菌屬 4% 8 銅綠假單胞菌屬 % 沙雷氏菌 2% 9 不動桿菌屬 % 不動桿菌屬 1% 10 草綠色鏈球菌 % SCOPE,19952024,n=23,655 Shanghai,19952024,n=4006 血流感染檢出微生物排名： 第四十六頁，共一百一十一頁。 Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2024。 采集血培養(yǎng)樣本的最佳答案時(shí)間？ 答 案： ?盡可能在寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時(shí)采血 ?在接受抗生素治療前采血 ?如已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng) 第四十頁，共一百一十一頁。 問題： 血培養(yǎng)的指征是什么 ? 第三十六頁，共一百一十一頁。 ? 美國 CLSI的抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，是國內(nèi)臨床細(xì)菌檢驗(yàn)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。 血培養(yǎng)臨床實(shí)踐指南 CLSI Principles and Procedures for Blood Culture。陽性（半定量 ≥ 15CFU,定量≥ 100CFU） 短期外周靜脈導(dǎo)管及 CVC(包含留置針在內(nèi)〕的 CRBSI判讀 第三十頁，共一百一十一頁。 第二十七頁，共一百一十一頁。 CRBSI的臨床表現(xiàn) ? 插管部位炎癥：紅腫硬結(jié)或有膿液滲出 ? 臨床感染病癥：發(fā)熱 38℃ ，寒戰(zhàn)，低血壓 ≤90mmHg ，少尿 20ml/h ? 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性病社 第二十四頁，共一百一十一頁。 病原微生物的特性 ? 金黃色葡萄球菌能夠黏附到導(dǎo)管內(nèi)壁宿主纖維蛋白的外表 ? 凝固酶陰性葡萄球菌較其它的病原微生物更易黏附到聚合物的外表 ? 某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生生物膜，抵抗宿主的防衛(wèi)機(jī)制和保護(hù)細(xì)菌不被抗生素破壞 ? 一些真菌可能在含糖的液體存在時(shí)也產(chǎn)生類似的生物膜 CRBSI的危險(xiǎn)因素 第二十二頁，共一百一十一頁。 第十九頁，共一百一十一頁。 導(dǎo)管病原菌定植： 導(dǎo)管頭部、皮下局部或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng) ,確認(rèn)有微生物生長 (15菌落形成單位 ,CFU)〕 出口部位感染： 是指出口部位 2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和 (或 )觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和病癥，伴或不伴有血行感染 隧道感染： 指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和 /或大于 2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染 皮下囊感染： 指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有外表皮膚組織觸痛、紅斑和 /或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或外表皮膚的壞死。 ? 在我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。 ?各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同 ,以千導(dǎo)管留置日來 ? 統(tǒng)計(jì) ,從 ，平均 ?20242024年，美國重癥監(jiān)護(hù)室 CRBSI的感染率在 ‰ ? ‰ 之間，導(dǎo)管使用率在 39%71%之間 ?ICU每年發(fā)生大約 8萬次導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，是院內(nèi)獲 ? 得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高達(dá) 35% ?有統(tǒng)計(jì)說明 ,在 ICU中心靜脈插管較未插管者引起血液感 ? 染高出 2030倍 ?血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南 2024 ? 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會引用美國國家醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù) NNIS CRBSI的 現(xiàn)狀 第十二頁，共一百一十一頁。133:5.] 2. Burke JP. Infection control — a problem for patient safety. N Engl J Med 2024。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 ICU發(fā)生 BSI的病原學(xué)類型 ICU常見致病微生物 ： 陽性 球菌感染增加、真菌感染增多 銅綠 假單胞 不 動桿菌 金黃色葡萄球菌 不同 感染部位常見致病菌： 尿路 ：大腸桿菌、腸球菌 傷口 ：葡萄球菌、大腸桿菌 呼吸系統(tǒng)： G多見，近年球菌增多 腹腔感染：多混有厭氧菌 第七頁，共一百一十一頁。 33:1329– 35. 2024:39 (1 August) 第三頁，共一百一十一頁。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與血培養(yǎng) 第一頁，共一百一十一頁。 ? 國外研究顯示在 ICU超過 2天的患者 BSI的發(fā)生率為 %1 ? 國內(nèi)一項(xiàng)為期 3年的回憶性調(diào)查顯示 ICU獲得性血流感染的發(fā)生率為%2 ? ICU中的 BSI患者，在 ICU的停留時(shí)間被延長 ，總體住院時(shí)間被延長 天 3 ? 平均約 51%的院內(nèi)獲得性 BSI發(fā)生在 ICU4 of Hospital Infection (2024) 65(S2) 171– 173 〔醫(yī)學(xué)版〕 March 2024 Infect Dis 2024。 ICU發(fā)生 BSI的病原學(xué)類型 美國一項(xiàng)為期 7年〔 19952024〕， 49家醫(yī)院， 24179例院內(nèi) 血流感染調(diào)查： 發(fā)病率為 60例 /10000住院患者 ,復(fù)合死亡率為 27% 87%為單一細(xì)菌 BSI： G+占 65%， G占 25%，真菌占 % 常見致病菌： CoNS 31% 金黃色葡萄球菌 20% 腸球菌 9% 念珠菌屬 9% 入院至感染平均間隔時(shí)間： 大腸埃希氏菌 13天 金黃色葡萄球菌 16天 念珠菌屬及克雷伯菌屬 22天 腸球菌 23天 不動桿菌屬 26天 CoNS、假單胞菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、不動桿菌屬更容易導(dǎo)致 ICU患者的感染〔 P) CID 2024:39 (1 August) 第六頁，共一百一十一頁。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 〔 Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI〕 定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱〔 38℃ 〕、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其它明確的感染源。132:391402. [Erratum, Ann Intern Med 2024。32:47085 第十一頁，共一百一十一頁。 ? 國外報(bào)道引起 CRBSI的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌。 美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助效勞中心 Center for Medicare Medicaid Service 停止支付局部醫(yī)院感染診療費(fèi) 1. 手術(shù) 留下異物 2. 空氣栓塞 3. 配血不合 4. 插管相關(guān)尿路感染 5. 褥瘡 6. 血管 插管相關(guān)感染 7. 手術(shù) 部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎 8. 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響 2024年 10月 1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類 CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用 : 第十七頁，共一百一十一頁。 其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。維護(hù)時(shí)消毒不嚴(yán)格可將細(xì)菌帶入管腔 置管的熟練程度 : 置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比 研究說明放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管 50根的醫(yī)生導(dǎo)管膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)大于熟練醫(yī)生的 2倍以上 CRBSI的危險(xiǎn)因素 第二十一頁，共一百一十一頁。 ? 患者情況 ? 年齡 1歲或 60歲、白細(xì)胞減少癥、使用