【正文】 NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated Rem Rep 2024。 第十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ICU各類(lèi)病原菌導(dǎo)致 BSI的發(fā)病率及死亡率 第八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ICU發(fā)生 BSI的易感因素 一項(xiàng)調(diào)查顯示，在浙江省人民醫(yī)院 ICU〔 20242024〕 發(fā)生的 57例 BSI中： 52例有創(chuàng)傷性置入導(dǎo)管史占 % 48例氣管插管或氣管切開(kāi)占 % 36例曾聯(lián)合應(yīng)用抗生素 占 % 27例有肝硬化、糖尿病或慢性腎病等慢性病史占 % 18例接受免疫抑制劑治療占 % 16例手術(shù)占 % 山東大學(xué)學(xué)報(bào)〔醫(yī)學(xué)版〕 March 2024 ? 老年 70歲 ? 休克 ? 重大創(chuàng)傷 ? 昏迷 ? 既往抗生素史 ? 機(jī)械通氣 ? 留置導(dǎo)管 ? 免疫抑制藥物 ? 急性腎功能不全 ? 延長(zhǎng) ICU時(shí)間 第四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 目錄 ： ?ICU血流感染病原學(xué)特點(diǎn) ?導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 CRBSI ?如何通過(guò)血培養(yǎng)判斷是否為 CRBSI ?血培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)采集 第二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 血流感染與 ICU ? 血流感染 BSI是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，近年來(lái)在住院患者中發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，特別是 ICU的危重患者。 ICU發(fā)生 BSI的病原學(xué)類(lèi)型 Journal of Hospital Infection (2024) 65(S2) 171– 173 歐洲各國(guó)： 浙江省人民醫(yī)院： 山東大學(xué)學(xué)報(bào)〔醫(yī)學(xué)版〕 March 2024 第五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 Catheter Related Blood Stream Infection 第九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 CRBSI的 現(xiàn)狀 ? 美國(guó) 每年，中心靜脈導(dǎo)管可能引發(fā)大約 8萬(wàn)例 CRBSI,這會(huì)導(dǎo)致 2萬(wàn) 8千位 ICU患者死亡 1， 2 ? 治療 CRBSI的患者平均費(fèi)用為 $45,000,每年總計(jì)花費(fèi)為 $23億 ? 據(jù) NNIS的數(shù)據(jù)定期報(bào)告 顯示： ICU的各種類(lèi)型 CRBSI發(fā)生率中位數(shù)為 ， 4 1. Mermel LA. Prevention of intravascular catheterrelated infections. Ann Intern Med 2024。51(RR10): 129. 4. National Nosoial Infections Surveillance System. National Nosoial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1992 through June 2024, issued October J Infect Control 2024。 2024 2024 年上海市 65所醫(yī)院 ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析〔復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院〕 第十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ? 2024年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌 ? 2024年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌 CRBSI的 常見(jiàn) 病原菌 第十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 CRBSI發(fā)病機(jī)制 微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種： 〔 1〕皮膚外表的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo) 管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染； 〔 2〕另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植， 引起 CRBSI； 〔 3〕微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔 ,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。 操作相關(guān)因素 穿刺部位 : 股靜脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)性 : 操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來(lái)源。 ? 消毒液污染 ? 靜脈營(yíng)養(yǎng)液等藥物因素 ? 血管內(nèi)裝置假設(shè)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或輸入全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，那么會(huì) ? 增加感染概率。 CRBSI送檢方法 : ?首先判斷導(dǎo)管是否仍有保存的必要性 ?按導(dǎo)管保存與否分別采用不同的送檢方法 第二十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 （保留導(dǎo)管） 經(jīng)外周靜脈采集 1－ 2套血培養(yǎng) 經(jīng)導(dǎo)管采集 1套血培養(yǎng) 很可能 ●經(jīng)外周靜脈及導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽(yáng)性 ●分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜） ●缺乏任何其它部位感染證據(jù) ●經(jīng)外周靜脈及導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽(yáng)性 ●分離出相同的菌株 ●導(dǎo)管血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比外周靜脈提早 ≥ 2h ●缺乏任何其它部位感染證據(jù) ●培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬 陰性 ●缺乏任何其它部位感染證據(jù) ●經(jīng)外周靜脈及導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽(yáng)性 ●缺乏任何其它部位感染證據(jù) ●導(dǎo)管定量培養(yǎng)細(xì)菌 CFUs/ml至少大于外周靜脈定量培 養(yǎng)的 5倍 不能確定 陽(yáng)性 陰性 定植或污染 陰性 陽(yáng)性 不可能 陰性 陰性 短期外周靜脈導(dǎo)管 (包含留置針在內(nèi)〕的 CRBSI判讀 第二十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。陽(yáng)性（半定量 ≥ 15CFU,定量≥ 100CFU） 中心靜脈導(dǎo)管 (CVC和 PICC)的 CRBSI判讀 第三十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 CLSI 簡(jiǎn)介 ? CLSI是美國(guó) 【 臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì) 】 的英文縮寫(xiě)，英文名為 Clinical and Laboratory Standards Institute。 CLSI標(biāo)準(zhǔn)每年更新！ 第三十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 問(wèn)題： 疑心血流感染，何時(shí)采血最佳答案？ 第三十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 根本概念 ?成人“一套〞 血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個(gè) ?注意：一次穿刺采血，算“一套〞，采集第二套應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得 ?兒童一般只做需氧培養(yǎng)，特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng) ? 第四十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 凝固酶陰性葡萄球菌 CNS ?醫(yī)源性感染最常見(jiàn)病原菌； ?表皮葡萄球菌感染最常見(jiàn)。 表皮葡萄球菌的臨床意義 陽(yáng)性套數(shù) 采集套數(shù) 臨床意義 ％ 污染可能 ％ 無(wú)法確認(rèn) ％ 1 1 0 97 3 1 2 2 95 3 2 2 60 3 37 1 3 0 100 0 2 3 75 0 25 3 3 100 0 0 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2024。 應(yīng)該采幾份血液標(biāo)本 ? 答 案 : ?每位患者每次采血最少 2套， 3套更好 ?兒童類(lèi)似于成人，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)采 2－ 3次血培養(yǎng) ?初發(fā)患者，絕不能只采 1套標(biāo)本 第四十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ? 可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔 30分鐘至 1h采集 1套 ， 連續(xù)采集 3套標(biāo)本 。 厭氧血培養(yǎng)的意義 ?提高厭氧菌感染患者的診斷率 ?提高臨床常見(jiàn)兼性厭氧菌的檢出率 ?早期報(bào)告時(shí)間 ?保證了足夠的采血量 第五十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 J Microbiol Immunol 。 ?不同于成人血培養(yǎng)，由于厭氧菌感染極少發(fā)生在兒童患者，因此一般建議只需采用需氧瓶。 采血量與檢出率的關(guān)系 01020304050607080901005 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60ml檢出率％血培養(yǎng)物每增加 1毫升，成年人真性菌血癥 陽(yáng)性檢出率增加 3％ 第六十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ?兒童的采血量不能超過(guò)其總血容量的 1%， 可按 年齡 或 體重 分別采足夠的血量 ? ＜ 1月： ≥ ? 1月－ 36月： ≥ ? ≥36月： ≥ ?陽(yáng)性率：足量采血 % (34/655) % (14/648) Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2024 關(guān)于兒童血培養(yǎng)采血量： ?對(duì)于新生兒敗血癥，最低的采血量不確定，通常 血量是推薦的 第六十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 問(wèn)題： 標(biāo)本采集前已經(jīng)