【正文】 無(wú)變化 頭昏 中度 60 無(wú) 5001000 下降 100 70100 暈厥、口渴、少尿 重度 60 有 1500 SBP80 120 70 肢冷、少尿、意識(shí)模糊 第三十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 ? 每日出血 5～ 10ml OB(+) ? 50～ 100ml 黑糞 ? 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在 250～ 300ml可引起嘔血 ? 一次出血量 400 ml,可不引起全身病癥 ? 400～ 500ml可出現(xiàn)心、血管反響 ? 短期出血 1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 第三十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。 對(duì)鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。 ? 選擇性動(dòng)脈造影〔 DSA〕 第二十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。 其他檢查 內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查 仍有活動(dòng)性出血，應(yīng)急診 動(dòng)脈造影 ，明確部位和病因，必要時(shí)栓塞止血。 急診內(nèi)鏡 ? 胃管中引流出新鮮血液、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、 Hb〈 80g/L、WBC〉 12 10 9 ? 是活動(dòng)性出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。并已有逐漸取代化學(xué)法〔聯(lián)甲苯胺法等〕的趨勢(shì)。少數(shù)僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血，不應(yīng)漏診。 〔 2〕 服藥史：長(zhǎng)期服用阿司匹林或其他 NSAID 〔 3〕胃癌傾向或家族史：繼發(fā)于胃癌出血多為慢性隱性失血，穩(wěn)中有降過(guò)程，大出血可達(dá) 10%20% 。尿毒癥病人常有出血傾向，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻衄、消化道出血等。病人常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等病癥。結(jié)締組織疾?。旱矸蹣幼儭⒔Y(jié)節(jié)病、血管炎等。 病因 病因繁多 〔 1〕多為上消化道病變所致 最為常見(jiàn)：消化性潰瘍〔應(yīng)激性潰瘍、急慢性炎癥所致潰瘍〕其次：上消化道腫瘤〔癌、息肉、間質(zhì)瘤、淋巴瘤等〕以及：急慢性上消化道粘膜炎癥〔 NSAID〕。 臨床表現(xiàn) 一、嘔血、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象 大量出血后， 24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò) 38℃ ，可持續(xù) 3～ 5天； 機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、根底代謝增高； 假設(shè)發(fā)熱超過(guò) 39℃ ，持續(xù) 7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。 臨床表現(xiàn) 一、嘔血、黑便 二、失血性周圍 循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象 是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 程度隨出血量多少而異 表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在 (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；老年人死亡率高 第六頁(yè)，共九十六頁(yè)。位于此韌帶以上的消化管道稱為上消化道 ,Treitz韌帶以下的消化管道稱為下消化道。上消化道出血是指 Traitz韌帶以上： (狹義范疇：食管、胃、十二指腸部位的出血〕〔廣義范疇：包括胃空腸吻合口后空腸側(cè)病變、肝臟、膽管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指腸、以及主動(dòng)脈瘤、縱膈腫瘤或膿腫破入食管引起的出血。 上消化道及相鄰臟器 屈氏韌帶 Treitz韌帶 十二指腸空腸曲的上后壁借十二指腸懸肌固定于右膈腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下段外表的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，又稱 Treitz韌帶． 是確定空腸起始的重要標(biāo)志。 第四頁(yè)，共九十六頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 一、 嘔血、黑便 二、 失血性周圍循環(huán)衰竭 三、 氮質(zhì)血癥 四、 發(fā)熱 五、 血象 可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升， 24～ 48小時(shí)達(dá)頂峰，3～ 4天后恢復(fù)正常。 第十二頁(yè)，共九十六頁(yè)。 第十五頁(yè)，共九十六頁(yè)。消化系統(tǒng) 體內(nèi)堆積的尿素排入消化道，在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃腸粘膜引起纖維素性炎癥，甚至形成潰瘍和出血。另一些毒物如胍及其衍生物可縮短紅細(xì)胞生存期，加速紅細(xì)胞破壞并可引起溶血。 第十七頁(yè)，共九十六頁(yè)。 ：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血〔咯血〕被吞入，服用某些藥物如鐵劑、鉍劑等和食物如動(dòng)物血等引起黑便。 ? 近年研發(fā)了膠體金免疫層析法 ,將單克隆技術(shù)與膠體金技術(shù)結(jié)合 ,利用抗人血紅蛋白或抗人紅細(xì)胞基質(zhì)的單克隆抗體與人血紅蛋白或人紅細(xì)胞有高度特異性的特點(diǎn)檢測(cè)糞便隱血 ,不受動(dòng)物的血、肉、含過(guò)氧化物酶的新鮮蔬菜、鐵劑、維生素 C的影響。 ? 急診胃鏡檢查既是確診的重要手段，又是止血的有效措施。 急診內(nèi)鏡檢查禁忌者： HR120bpm,SBP90mmHg或較根底 SBP降低 30mmHg、 Hb50g/L等，應(yīng)先糾正。 其他檢查 ? 胃鏡檢查失敗：過(guò)多的血及血凝塊覆蓋檢查視野。 ? 腹主動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈可同 時(shí)造影以判斷上或下消化道出血 ? 可選擇性灌注藥物或動(dòng)脈栓治療不能耐受手術(shù)的病人，到達(dá)止血目的。 十二指腸潰瘍并出血 第三十三頁(yè)，共九十六頁(yè)。 根據(jù)臨床綜合指標(biāo)分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。 RBC、 Hb、與 Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織持續(xù)增高。 急性上消化道出血患者的 Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng) 變量 評(píng) 分 0 1 2 3 年齡（歲） 60 6079 80 休克 無(wú)休克 心動(dòng)過(guò)速 低血壓 伴發(fā)病 無(wú) 心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病 肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散 內(nèi)鏡診斷 無(wú)病變， MalloryWeiss綜合征 潰瘍等其他病變 上消化道惡性疾病 內(nèi)鏡下出血征象 無(wú)或有黑斑 上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血 第四十四頁(yè)，共九十六頁(yè)。 2024年急 性 上 消 化 道 出 血 急 診 診 治 專 家 共 識(shí) 第四十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。 3 24 小時(shí)出入量的記錄。 第五十五頁(yè)，共九十六頁(yè)。〕；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為有力， SBP接近正常，脈差大于 30mmHg；尿量多于 30ml/h； CVP恢復(fù)正常。 輸血指征 90mmHg，或較根底 SBp降低 30mmHg； 5070g/L,Hct25%。 三 .止血藥物：不作為一線用藥，防止濫用。 內(nèi)鏡下治療 ? ? 1〕注射 1： 10000腎上腺素 ? 2〕注射高滲冰凍生理鹽水 ? 3〕局部噴灑止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶、云南白藥?！矤?zhēng)議〕 ：次 /12h靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPIs仍是目前最常用的給藥方法 3. H2RA：可用于低?；颊?。 其他止血藥物 ? ：巴西蝮蛇毒液中提取的凝血酵素，具有凝血激酶和凝血酶作用，作用于血管破損處，血管內(nèi)不發(fā)生凝血。 第七十三頁(yè)，共九十六頁(yè)。 ? 有消化性潰瘍出血史且需行心血管事件預(yù)防性治療的患者，單獨(dú)使用氯吡格雷較 ASA聯(lián)合 PPIs的再出血風(fēng)險(xiǎn)大。 氯吡格雷 CYP2C19 活性代謝產(chǎn)物 奧美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑 CYP2C19 代謝 抗血小板藥物抵抗的可能機(jī)制 藥物相互作用 PPI與氯吡格雷 第七十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。 病因 ? 肝硬化失代償期 ? 門脈高壓癥〔特發(fā)性和門脈癌栓〕 第八十二頁(yè)，共九十六頁(yè)。 第八十四頁(yè)，共九十六頁(yè)。 第八十五頁(yè)，共九十六頁(yè)。 第八十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。三甘氨酰基賴氨酸加壓素是血管加壓素的合成類似物 ,注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久 ,可提高止血率和生存率 ,隨機(jī)雙盲研究證實(shí)能降低病死率。該方法目前僅作為臨時(shí)性急救措施。短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體過(guò)度擴(kuò)容后 ,有誘發(fā)再出血和腹水的危險(xiǎn)。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者應(yīng)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物。 (3) ChildPugh分級(jí) B或 C級(jí)的肝硬化患者 。 第九十頁(yè)，共九十六頁(yè)。 第九十一頁(yè)，共九十六頁(yè)。氣囊填塞效果不確切 ,在無(wú)內(nèi)鏡治療的條件下可以試用。 內(nèi)容總結(jié) 定 義?！?E〕 第九十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。術(shù)中內(nèi)鏡檢查〔經(jīng)胃腸切口置鏡、經(jīng)胃體前壁切口置膽道鏡〕。 第九十二頁(yè)，共九十六頁(yè)。其中同時(shí)存在食管和胃靜脈曲張者即食管胃靜脈曲張。早期應(yīng)用普萘洛爾可延緩食管細(xì)小曲張靜脈的增長(zhǎng)速度。對(duì)于初次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張者 ,應(yīng) 3年后復(fù)查內(nèi)鏡 。 第八十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。輸血指征 : (1)收縮壓 80 mm Hg(1 kPa= mm Hg),或較根底收縮壓降低 30 mm Hg。 ：急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實(shí) ,但圍手術(shù)期病