【正文】 酸替羅非班的治療后可逆轉(zhuǎn)。 ? ? ? ? ? ? ? GP IIb/IIIa受體拮抗劑 第二十七頁，共七十五頁。 抗血小板藥物及其作用機(jī)制 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑 凝血酶 膠原 5羥色胺 腎上腺 素 活化的血小板 COX 抑制劑 阿司匹林 ADP受體拮抗劑 塞氯吡啶 /氯吡格雷 GPIIb/IIIa 受體 血小板活化 磷酸二酯酶抑制劑 P2Y12受體拮抗劑 普拉格雷 阿昔單抗 替羅非班 依替巴肽 第二十四頁，共七十五頁。 氯吡格雷抵抗： ? 正如阿司匹林抵抗一樣，對于氯吡格雷抵抗還沒有一個明確的、公認(rèn)的定義。 ? 噻氯吡啶不良反響有高脂血癥、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、再生障礙性貧血和血栓性血小板減少性紫癜。 阿司匹林抵抗： 第十六頁，共七十五頁。 阿司匹林： ? 抗栓作用的有效性和平安性已經(jīng)從約 70個隨機(jī)臨床試驗 (包括 115 000例有不同動脈硬化血栓并發(fā)癥風(fēng)險的患者 )的分析中得到了充分的證明。94:12471254 第九頁，共七十五頁。參與 PCI后再狹窄過程。 第三頁，共七十五頁。 前言 ? 據(jù)文獻(xiàn)資料報道，冠心病在我國的平均發(fā)病率為 ％，每年死于冠心病者至少 100萬人。 ? 自從 1977年 Gruntgiz首次應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)〔 PTCA〕治療冠心病以來，介入治療在全球范圍內(nèi)迅速普及、推廣，已成為冠心病的主要治療方法。 ? 冠狀動脈介入治療引起斑塊破裂和內(nèi)膜撕裂．引起血小板聚積和不同程度的血栓形成。 支架植入過程示意圖 第八頁，共七十五頁。 抗血小板藥物 第十二頁，共七十五頁。 第十五頁，共七十五頁。 第十七頁，共七十五頁。 第十九頁，共七十五頁。 氯吡格雷 ?的藥效學(xué) (75mg) 參 數(shù) 起效時間 2小時 ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的 40～ 60％ 最大抑制率 出血時間 基線的 1－ 2倍 恢復(fù)正常時間〔作用結(jié)束〕 7天 第二十二頁，共七十五頁。 第二十五頁，共七十五頁。還增加病死率。 替羅非班〔欣維寧〕的藥代學(xué)特點(diǎn) ? ? ? ? ? ? 第三十三頁，共七十五頁。 第三十八頁，共七十五頁。 第四十頁，共七十五頁。 ? 靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個體差異較大 ? 應(yīng)用時需監(jiān)測 APTT或 ACT，通常將 APTT延長至 5070秒〔 800~1000U/h〕 ? 停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一 ? 通常應(yīng)用 37日，日前尚未確定最佳答案的治療時程 肝素〔 Heparin〕 第四十二頁，共七十五頁。 第四十四頁，共七十五頁。 ⑤低分子肝素不易被血小板第四因子滅活，很少與血漿蛋白結(jié)合，與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)合及滅活減少，其抗凝活性更易于預(yù)測。藥理特點(diǎn)為特異性結(jié)合抗凝血酶III(ATIII)，選擇性作用于 Xa，對因子 Xa的中和作用阻斷了凝血級聯(lián)反響，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大，從而起到抗凝作用。它具有線性、劑量依賴性的藥代動力學(xué)特性，提供高度可預(yù)測的反響，用藥過程中無需監(jiān)測。 第五十一頁，共七十五頁。 ? 證據(jù)水平 B：資料來源于單項隨機(jī)臨床試驗或多項非隨機(jī)對照研究。 第五十五頁，共七十五頁。 第五十七頁，共七十五頁。 擇期 PCI藥物治療 ? 阿司匹林：術(shù)前已接受長期阿司匹林冶療的患者應(yīng)在 PCI前服用阿司匹林 100～ 300 mg。 NSTEACS的 PCI藥物治療 ? 阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在 PCI術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量 300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林 100～ 300 mg口服。 ? 磺達(dá)肝癸鈉不建議應(yīng)用于 eGFR20 ml/min / m 2 的患者；對 eGFR≥ eGFR20 ml/min / m 2的腎功能不全患者不需要減少劑量。 ? 對低缺血風(fēng)險 (肌鈣蛋白陰性，無 ST段改變 )的患者，推薦使用保守治療策略。建議對高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并存 ACT水平監(jiān)測下實施 PCI。 術(shù)中抗凝藥物： PCI術(shù)前用過普通肝素者， PCI術(shù)中根據(jù) ACT測定值必要時追加普通肝素，并可考慮應(yīng)用 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑。 ? 雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測并預(yù)防出血。 (3)降低前負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力及容量。 應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行健康教育，囑其堅持每周 5次，至少每天 1次 30～ 60 min適當(dāng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動。 B受體阻滯劑和ACEI應(yīng)作為一線用藥。 ? 他汀類藥物除降脂作用外，還通過改善血管內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移、拮抗炎癥反響、維持粥樣斑塊的穩(wěn)定等非降脂作用發(fā)揮心血管保護(hù)作用，在動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病血管并發(fā)癥等心血管疾病的防治上具有更為重要的作用。 。 內(nèi)容總結(jié) PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后用藥。嚴(yán)格控制其危險因素。將 LDLC控制于 mmol／ L(100 mg／ dl)。 (5)使冠狀動脈血流量重新分配，改善缺血區(qū)的血流量。 PCI術(shù)中其他用藥 ? 冠狀動脈血流緩慢現(xiàn)象 (coronary slow flow phenomenon， CSFP) ，指的是冠脈造影發(fā)現(xiàn)正常或幾乎正常的冠脈遠(yuǎn)端血管造影劑充盈延遲。也可使用比伐盧定 mg/kg ，其后 mg/kg /h維持。 STEMI的直接 PCI ? 阿司匹林：未服用過阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300 mg，已服用阿司匹林的患者給予 100300 mg口服。 第六十三頁，共七十五頁。 ? 除非存在發(fā)生血栓高危險因素等特殊情況， PCI術(shù)后一般可停用抗凝藥物。有研究說明，術(shù)后氯吡格雷 150 mg/d，維持 7 d，以后改為 75 mg/d 維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血。 ? 氯吡格雷： PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前 6 h或更早服用者，通常給予氯吡格雷 300 mg負(fù)荷劑量。推薦采用全球急性冠狀動脈事件注冊 (GRACE)危險評分作為危險分層的首選評分方法。 第五十六頁，共七十五頁。 第五十三頁，共七十五頁。 ? Ⅱ 類：指有用 /有效的證據(jù)尚有矛盾或存在小同觀點(diǎn)的操作或治療?；沁_(dá)肝癸鈉主要以原型經(jīng)腎臟去除，因此在腎功能不全和年齡 75歲患者半衰期增加到 21 h。皮下給藥后吸收迅速完全，生物利用度 100％。 ? 其藥效較易控制，不需監(jiān)測 APTT ?