【正文】 呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個(gè)或多個(gè)病灶融合而成較大病灶②脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍炎性細(xì)胞的袖套狀浸潤(rùn)③神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對(duì)完整，無(wú)華勒變性及繼發(fā)傳導(dǎo)束變性。 1. 什么是脫髓鞘病 2. 多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn) 3. 同心圓硬化的臨床及影像特點(diǎn) 4. 播散性腦脊髓炎的臨床特點(diǎn) 5. 異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷要點(diǎn) 本章重點(diǎn) 第二頁(yè)，共六十九頁(yè)。 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病包括遺傳性和獲得性。 第一節(jié) 多發(fā)性硬化 Multiple Sclerosis, MS 第十頁(yè)，共六十九頁(yè)。 MS 發(fā)病機(jī)制病毒感染因素巨噬細(xì)胞T 細(xì)胞T 細(xì)胞受體血管內(nèi)皮細(xì)胞B B B細(xì)胞因子腫瘤壞死因子γ 干擾素T 細(xì)胞返回血流巨噬細(xì)胞γ 干擾素細(xì)胞毒素腫瘤壞死因子T 細(xì)胞擴(kuò)增 激活抗原提呈細(xì)胞B 細(xì)胞細(xì)胞因子抗體神經(jīng)元神經(jīng)纖維鞘髓M B P破損的細(xì)胞膜補(bǔ)體激活復(fù)合物脫髓鞘裸露神經(jīng)纖維細(xì)胞滲出MS發(fā)病機(jī)制 自身免疫與 MS的脫髓鞘過(guò)程 第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。 ? ：起病年齡多在 20~40歲， 10歲以下和 50歲以上患者少見(jiàn)，男女患病之比 1:2。 MS臨床特點(diǎn) 要點(diǎn)提示 ? MS患者的體征多于病癥 , 患者主訴一側(cè)下肢 ? 無(wú)力 \走路不穩(wěn) 麻木感 , 檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或 Babinski征 ? 眼球震顫 核間性眼肌麻痹并存指示為腦干 ? 病灶 , 是高度提示 MS的兩個(gè)體征 第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。 表 101 MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型 病程分型 臨床表現(xiàn) 復(fù)發(fā) 緩解 (RR)型 MS 臨床最常見(jiàn)，約占 85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解 , 可急性發(fā)病或病情惡化 , 之后可以恢復(fù) , 兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定 繼發(fā)進(jìn)展 (SP)型 MS RR型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型，患病 25年后 80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā) 原發(fā)進(jìn)展型MS 約占 10%, 起病年齡偏大 (40~60歲 ), 發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展 , 發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀， MRI顯示造影劑釓增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少， CSF炎性改變較少 進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS 臨床罕見(jiàn)，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā) 良性型 MS 約占 10%, 病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解 臨床分型 : 根據(jù)病程分為五型 , 與治療決策有關(guān) 臨床表現(xiàn) 第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。 ? 大小不一類圓形 T1WI低信號(hào) \T2WI 高信號(hào) ? 多位于側(cè)腦室體部 \前角 后角周圍 \半卵圓中心 \胼胝體 , 或?yàn)槿诤习? ? 可有強(qiáng)化 3. MRI檢查 圖 101 MS患者 MRI顯示腦 室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化 輔助檢查 第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。 第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。 ? 抗炎 免疫調(diào)節(jié)作用 ? MS急性發(fā)作 復(fù)發(fā) ? 加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù) ? 縮短復(fù)發(fā)期病程 ? 不能預(yù)防復(fù)發(fā) ? 可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用 ①甲基潑尼松龍 (methylprednisolone)大劑量短程療法 成人中 ~重癥復(fù)發(fā)病例 , 1g/d + 5%葡萄糖 500ml, 滴注 , 3~5d一療程 , 潑尼松 1mg/()\, 46周逐漸減量 ②潑尼松 80mg/d\, 1w。 ? 2~3mg/(kgd)易發(fā)生腎中毒 , ? 需監(jiān)測(cè)血清肌酐水平 (), 分 2~3次 , ? 84%的患者出現(xiàn)腎臟毒性 , 高血壓常見(jiàn) (3) 環(huán)孢霉素 A (cyclosporine A) ? 強(qiáng)力免疫抑制藥 , 可延遲完全致殘時(shí)間 治療 1. 藥物治療 繼發(fā)進(jìn)展 (SP)型 MS 第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 神經(jīng)病學(xué) (第 5 版 )。謝謝 第六十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。推測(cè)病毒感染后 T細(xì)胞激活→生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反響 →脫髓鞘病變。 ? 血漿置換對(duì)爆發(fā)病例有用 ? 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示 , 慢性病例療效不佳 特異性免疫調(diào)節(jié)治療無(wú)效 主要是對(duì)癥治療 治療 1. 藥物治療 原發(fā)進(jìn)展型 MS 第六十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。 國(guó)際 MS協(xié)會(huì)推薦 (5) 醋酸格拉太咪爾 (Glatiramer acetate) ? 是人工合成的親 力 天然 MBP的無(wú)毒類似物 ? 可作為 IFNb治療 RRMS的替代療法 ? 20mg/次 /d, 皮下注射 ? 注射部位可產(chǎn)生紅斑 , 約 15%病人注射后出現(xiàn) 暫時(shí)性面紅 \呼吸困難 \胸悶 \心悸 焦慮等 治療 1. 藥物治療 復(fù)發(fā) 緩解 (RR)型 MS Glatiramer acetate IFNb 作為 MS復(fù)發(fā)期首選治療 第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。 ? IFNb1b IFNb1a對(duì)急性惡化效果明顯 ? IFNb1a對(duì)維持病情穩(wěn)定有效 ? IFN b1a IFN b1b重組制劑已作為 RRMS推薦用 藥批準(zhǔn)在美國(guó) 歐洲上市 ? IFN b1a與人類生理性 IFNb結(jié)構(gòu)根本無(wú)差異 ? IFNb1b缺少一個(gè)糖基 , 17位由絲氨酸取代半胱氨酸 ? 免疫調(diào)節(jié)作用 ? 抑制