【正文】 緣寬度最好達(dá)3mm）的宮頸錐切術(shù)/宮頸切除術(shù)+經(jīng)腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)177。研究顯示，Ⅰ期和Ⅱ期宮頸癌患者術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為 0~% 和 % ~%，因此，根據(jù)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)切除可降低宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。（適用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者）Ⅲ型：根治性子宮切除術(shù)，切除范圍包括毗鄰盆壁切除主韌帶、從骶骨附著處切除骶韌帶及切除上1/2陰道。（3）ⅡB~ⅣA期：同步放化療（具體方案見放射治療及增敏化療）（4）ⅣB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯(lián)合局部手術(shù)或個(gè)體化放療。要求保留生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超過(guò)2cm，可選擇根治性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)177。如淋巴脈管間隙受侵可行宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或改良根治性子宮切除術(shù)并實(shí)施盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。Ⅳ：腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。Ⅱ：腫瘤超過(guò)子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3。Ⅰ：腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略）。有條件的市縣級(jí)或地區(qū)級(jí)醫(yī)院，對(duì)于疑難或少見病理類型，應(yīng)行免疫組化檢查鑒別或確定腫瘤，或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院協(xié)助確診。宮頸腺癌可以有CEA、CA125或CA199的升高。對(duì)于有磁共振禁忌證的患者可選擇CT檢查。設(shè)備的優(yōu)劣及操作者的經(jīng)驗(yàn)影響診斷的正確率。滿意的陰道鏡檢查和高質(zhì)量的病理檢查對(duì)于宮頸癌前病變的準(zhǔn)確診斷及正確治療至關(guān)重要，如基層醫(yī)院不具備相應(yīng)條件應(yīng)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院。一般宮頸活檢僅需2~3mm深，約綠豆大小，當(dāng)懷疑浸潤(rùn)癌時(shí)，活檢應(yīng)更深些。目前主要采用宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查法（TCT）。晚期患者可以出現(xiàn)陰道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水腫、貧血、發(fā)熱、少尿或消耗惡液質(zhì)等臨床表現(xiàn)。二、診斷（一）病因?qū)W持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。因此，十分有必要在全國(guó)范圍內(nèi)規(guī)范宮頸癌的診斷與治療。我國(guó)每年約有新發(fā)病例13萬(wàn)，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%。本規(guī)范借鑒了國(guó)際上公認(rèn)的宮頸癌診療指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并結(jié)合我國(guó)以往指南進(jìn)行修訂。其他因素如社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差、衛(wèi)生習(xí)慣不良、營(yíng)養(yǎng)狀況不良等也可能增加宮頸癌的發(fā)生率。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無(wú)浸潤(rùn)，子宮位置及活動(dòng)度如何，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹、直腸本身及周圍情況等。宮頸活檢應(yīng)注意在靠近宮頸鱗柱交界的區(qū)域（SCJ）和（或）未成熟化生的鱗狀上皮區(qū)取活檢，可減少失誤，因?yàn)檫@常常是病變最好發(fā)的區(qū)域。對(duì)肉眼病灶不明顯的病例，宮頸細(xì)胞學(xué)高度病變或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)度度病變伴HPV118型感染可通過(guò)陰道鏡協(xié)助發(fā)現(xiàn)宮頸鱗柱交界部位有無(wú)異型上皮變化，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行定位活檢行組織學(xué)檢查，以提高宮頸活檢的準(zhǔn)確率。用于宮頸癌的影像檢查方法包括。④對(duì)于非手術(shù)治療的患者，可用于放療靶區(qū)勾畫、治療中療效監(jiān)測(cè)、治療末療效評(píng)估及治療后隨診。（7）腫瘤標(biāo)志物檢查腫瘤標(biāo)志物異常升高可以協(xié)助診斷、療效評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)和治療后的隨訪監(jiān)測(cè)，尤其在隨訪監(jiān)測(cè)中具有重要作用。④實(shí)驗(yàn)室檢查，腫瘤標(biāo)志物SCC等異常增高。婦科檢查是確定臨床分期最重要的手段。ⅠB：肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶ⅠA期。Ⅲ：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無(wú)功能者。ⅠA1期無(wú)生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（Ｉ型子宮切除術(shù)）。腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。對(duì)部分早期初治宮頸癌患者選擇治療方法時(shí)，應(yīng)考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。Piver手術(shù)分型系統(tǒng)如下。宮頸癌手術(shù)中淋巴結(jié)切除范圍涉及盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)。目前認(rèn)為宮頸腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的概率較高，故保留卵巢應(yīng)慎重。宮頸癌患者術(shù)后需根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素選擇輔助治療，以降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，詳見放射治療原則部分。因此，適當(dāng)?shù)闹委煿ぞ?、適宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個(gè)別對(duì)待是放療的基本要求。術(shù)后放療是根據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)果決定，具有不良預(yù)后影響因素：如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移任一高危因素，術(shù)后需輔助放化療。（2）常規(guī)放療：即在模擬機(jī)或CT模擬機(jī)下定位下的放療。劑量：采用常規(guī)分割照射， ~，5次/周。如已發(fā)生髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行盆腔延伸野及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)照射，上界應(yīng)達(dá)腎血管水平（或根據(jù)受累淋巴結(jié)的范圍調(diào)整上界更高水平）。宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對(duì)放射線耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。后裝腔內(nèi)治療機(jī)根據(jù)其對(duì)“A”點(diǎn)放射劑量率的高低可分為3類：低劑量率（ ~／min）、中劑量率（ ~20cGy／min）、高劑量率（在20cGy／min以上）。聯(lián)合使用EBRT時(shí)，近距離放療的劑量分割方案有多種選擇，最常用的HDR近距離放療是進(jìn)行4次或5次宮腔和陰道施源器的置入，每次A點(diǎn)劑量為6或7 Gy，A點(diǎn)總劑量達(dá)到28Gy/4次或30 Gy/5次，轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)DR等效生物學(xué)劑量為A點(diǎn)40 Gy。將CTV按照腫瘤負(fù)荷和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度分3類：高危CTV（HRCTV）包括宮頸和肉眼可見的腫瘤侵犯的范圍；中危CTV（IRCTV）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，推薦包括外照射開始前的腫瘤范圍；低危CTV（LRCTV）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般用手術(shù)或外照射處理。：由于放射源種類、放射方法、照射面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數(shù)及總治療時(shí)間等因素的不同，以及患者對(duì)放射線敏感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度也各不相同。另外，還有術(shù)前的新輔助化療以及晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。目前，主要用于局部腫瘤大的早期患者?？晒┻x擇的一線單藥化療藥物有：卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱和拓?fù)涮婵怠７暖熀笠?guī)律陰道沖洗，必要時(shí)使用陰道擴(kuò)張器，盡早恢復(fù)性生活，均有利于減少陰道粘連。鼓勵(lì)復(fù)發(fā)性、持續(xù)性宮頸癌參加臨床試驗(yàn)。給藥途徑包括靜脈全身化療或動(dòng)脈插管介入化療。又可以分為1. 同步放化療：是指在放療的同時(shí)進(jìn)行的化療，也稱為增敏化療 目前NCCN治療指南推薦的在放療期間增敏化療的方案有順鉑：50～70mg/m2 + 5FU：4g/m2（96小時(shí)持續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。（1）早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)和機(jī)械損傷等。A點(diǎn)劑量仍需報(bào)告，做為評(píng)價(jià)靶區(qū)劑量的參考。但由于沒有考慮到腫瘤的三維形狀及腫瘤與正常組織結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，A點(diǎn)和ICRU直腸、膀胱參考點(diǎn)有很大局限性。后裝腔內(nèi)放療的治療計(jì)劃系統(tǒng)多模擬經(jīng)典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。　表4 常用近距離放射源放射源鐳226鈷60銫137銥192放射比度（Ci／cm3） 19009000半衰期（年）l59033（74天）（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。以CTV外放一定距離（~）形成PTV。（3）三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療：以CT或MRI為基礎(chǔ)的計(jì)劃設(shè)計(jì)和適形遮擋技術(shù)是目前EBRT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。ⅢA期患者包括全部陰道。減少局部復(fù)發(fā)，提高療效，但手術(shù)和放療兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。放療時(shí)間超過(guò)9周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失敗率，推薦56天內(nèi)完成所有的外照射和近距離放療。適用于各期宮頸癌。近年來(lái)對(duì)一些渴望生育的早期、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術(shù)。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。（適用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者）Ⅱ型：改良根治性子宮切除術(shù)，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。目前認(rèn)為局部晚期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療仍是同步放化療。同步化療，以減少盆腔復(fù)發(fā)、改善生存率。因ⅠA1期淋巴結(jié)