【正文】 格查對(duì)制度，提高患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性的措施：進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)院隱患與不良事件。、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上班。，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。十、追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義（1）患者：改善病人安全、改善病人照護(hù)質(zhì)量、改善就醫(yī)流程（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工：凝聚團(tuán)隊(duì)共識(shí)與默契、改善團(tuán)隊(duì)溝通與運(yùn)作模式（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：降低風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度、聯(lián)動(dòng)維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)。六、系統(tǒng)追蹤（1）評(píng)估組織系統(tǒng)、而非單一部門；（2）評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作；（3）深入一線工作人員，了解每一個(gè)一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。1查房目的是及時(shí)準(zhǔn)確地制定患者入院后的治療方案，保障患者，注重患者，提高，同時(shí)開展培訓(xùn)和教學(xué)工作?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)；1嚴(yán)格控制使用氟喹諾酮類藥物作為外科預(yù)防用藥。臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報(bào)告或感染監(jiān)控專職人員隔離反饋單后，立即報(bào)告，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施?；颊咚劳觯t(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至 日。共設(shè)置 章 節(jié) 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。責(zé)任報(bào)告人在首次診斷傳染病病人后，立即詳細(xì)填寫 和，將 送交防保科收卡人，雙方認(rèn)真校對(duì)卡片，做好簽收工作。日常監(jiān)測(cè)包括、和。1患者經(jīng)我院醫(yī)囑使用自備藥品，我院病區(qū)用藥醫(yī)囑單或門診病歷、門診治療單上必須明確注明“ ”字樣?，F(xiàn)場外傷救護(hù)的四項(xiàng)基本技術(shù)和原則是什么？“危急值 ”定義是什么？第二篇：二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)醫(yī)院“二甲”評(píng)審職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)目錄第一章等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策……………………………………………… 第二章等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法……………………………………………………… 第三章員工如何應(yīng)對(duì)檢查…………………………………………………..….第四章醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)記憶的內(nèi)容………………………………………….第一章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。三、關(guān)注點(diǎn)：(1)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平；（2）強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；（3）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用；（4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。對(duì)某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過程。，如不清楚檢查者提出的問題可請(qǐng)檢查者再解說一遍。二、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查：，510秒要提供。努力提高檢查，用藥的安全性。1防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。對(duì)手術(shù)、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動(dòng)中使用“腕帶”，作為各項(xiàng)診療操作前確認(rèn)病人的一種手段。圍手術(shù)期管理措施到位。在開具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識(shí)醒目。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、同意權(quán)，同時(shí)也要尊重病人的拒絕權(quán)。要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。要做好預(yù)約診療服務(wù)。七、我院醫(yī)療投訴或糾紛處臵程序醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科等主管部門報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對(duì)科室和個(gè)人提出行政處理意見，并提請(qǐng)?jiān)簞?wù)會(huì)決定。藥物治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取安全用藥知識(shí)，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。首診醫(yī)師接診病人后，應(yīng)簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。特殊病人（如癌癥病人）我們有義務(wù)配合家屬對(duì)其保守與疾病相關(guān)的秘密，以避免病人產(chǎn)生精神負(fù)擔(dān)及心理壓力，影響治療效果。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處臵等操作時(shí)，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。三個(gè)留意留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。十七、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的措施醫(yī)院重視宗教信仰和民族風(fēng)俗知識(shí)的宣教工作。門診各科要每天安排好突發(fā)意外情況備班人員，全體人員在接到醫(yī)院總值班通知后，立即到醫(yī)院或指定地點(diǎn)參加救治工作。十九、我院急診綠色通道救治范圍（一）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。醫(yī)院“二甲”評(píng)審職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)四十、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類別病房診治問題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等。四十二、各職能部門規(guī)口受理醫(yī)療安全（不良）事件分類醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)收集、處理由臨床、醫(yī)技科室上報(bào)的與診療檢查活動(dòng)有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話報(bào)告對(duì)口職能科室，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。建立院總值班制度，實(shí)行24小時(shí)值班，接聽電話、接待來訪、受理非工作日投訴。盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。五十、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。五十八、術(shù)前討論的病例選擇所有在院接受擇期手術(shù)治療的患者一般都要經(jīng)過術(shù)前討論會(huì)診。加強(qiáng)對(duì)節(jié)假日、夜間等特殊時(shí)間斷的“重點(diǎn)時(shí)間”質(zhì)量管理工作。（五）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。（十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。六十六、醫(yī)療技術(shù)損害處臵步驟立即消除致害因素 醫(yī)院“二甲”評(píng)審職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)迅速采取補(bǔ)救措施盡快報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織會(huì)診協(xié)同搶救迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)加強(qiáng)溝通，及時(shí)反饋積極配合，聽從指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政主管部門全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備1維護(hù)醫(yī)療秩序保護(hù)醫(yī)院設(shè)施1加強(qiáng)藥品等器材的評(píng)估六十七、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的目的及范圍目的：及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。合適的體位，有利于病人呼吸和循環(huán)等功能的發(fā)揮。飲食和輸液（1）非腹部手術(shù) 視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)決定。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、急性中毒及老年復(fù)合傷。如高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等。根據(jù)病情，醫(yī)院認(rèn)定確能轉(zhuǎn)回社區(qū)的病人，轉(zhuǎn)出科室把關(guān)，科室應(yīng)安排副主任醫(yī)師以上的負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。七十七、醫(yī)療安全預(yù)警范圍全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、事故出現(xiàn)的醫(yī)療事件，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全預(yù)警范圍。八十五、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)當(dāng)如何處理？（1）醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；（2）需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定；（3）疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場。三、著裝規(guī)范、整潔，儀表端莊，佩戴胸卡。八、遵紀(jì)守法，廉潔奉公，加強(qiáng)修養(yǎng)，自尊自重。(5)急危重患者搶救制度。(13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。核心理念：持續(xù)改進(jìn)，以病人為中心，通過提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提升管理水平、優(yōu)化工作流程等手段，最大化患者利益。我院目前承擔(dān)的指令性任務(wù)項(xiàng)目：幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。(二)核心詞匯三重一大事項(xiàng)一一(重大決策事項(xiàng)、重要人事任免、重大項(xiàng)目投資、重大資金使用)必須經(jīng)醫(yī)院集體討論。八不準(zhǔn)。(8)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用假劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)的自制藥品與制劑。一一要增強(qiáng)醫(yī)患溝通。一一要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。(2)強(qiáng)化手術(shù)安全核查。(10)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說《我去査一下再回復(fù)您》，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。、但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對(duì)待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。(4)迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求 。二級(jí)甲等醫(yī)院“免費(fèi)婚檢孕檢定點(diǎn)單位”；具有職業(yè)病體檢資質(zhì)；是XX省普通高等院校教學(xué)醫(yī)院；醫(yī)院的XX科是XX市“十三五”特色?？?。四(三)疑難病例病例討論制度入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。各專業(yè)手術(shù)分類見《手術(shù)分級(jí)目錄》(七)術(shù)前討論制度 一、二、三類手術(shù)由治療組討論，四類手術(shù)或手術(shù)難度較大、涉及多學(xué)科、毀損、新開展的手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)需組織全科討論并記錄。給藥前，注意詢問有無過敏史使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。四、血庫血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，作時(shí)要重做一次。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。高壓消毒滅菌后的物件要査驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢査結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。五、檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，要査對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。一、手術(shù)室接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。討論結(jié)果記錄于病歷中和死亡病例討論記錄本中。搶救病例電話隨叫隨到，普通會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成，注意會(huì)診的必要性和會(huì)診質(zhì)量。如(一)首診負(fù)責(zé)制度第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診科室在接危重、急診病人時(shí)應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢問和必要處置，病情需要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)會(huì)診情況作進(jìn)二步處置。醫(yī)院占地X萬多平方米、建筑面積約X萬平方米、核定床位XXX張，開放床位XXX張，可滿足每日門急診量XXX人次。，操作完成要報(bào)告材 醫(yī)生(護(hù)士)， 已完成。，例如評(píng)審專家說“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對(duì)不能答說材呼吸機(jī)正常，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵：改模式，重臨床，建機(jī)制，促專業(yè)。(4)減少醫(yī)院相關(guān)性感染。一一要做好宣傳工作。一一要規(guī)范投訴管理。九點(diǎn)要求一一要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切財(cái)務(wù)收支應(yīng)由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，內(nèi)部科室取消與醫(yī)務(wù)人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟(jì)承包辦法，不準(zhǔn)私立小金庫。醫(yī)德規(guī)范如下：(1)救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義。醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)過程中應(yīng)注意哪些言行舉止?(1)對(duì)待患者態(tài)度和藹、親切自然、耐心細(xì)致、熱情周到、舉止文明。職代會(huì)的組織原則是：民主集中制。(15)抗菌藥物分級(jí)管理制度。(7)術(shù)前討論制度。謝絕患者宴請(qǐng)、饋贈(zèng)，拒收“回扣”和“紅包”。對(duì)患者有問必答，有呼必到，幫助患者排憂解難，急患者所急。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。七十九、醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有哪些權(quán)利？（一）在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處臵、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；（二）按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動(dòng)相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件；（三）從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體；（四）參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；（五）在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯；（六）獲取工資報(bào)酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇；（七）對(duì)所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機(jī)構(gòu)的民主管理。七十六、雙向轉(zhuǎn)診的上轉(zhuǎn)條件臨床各科急危重癥，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以實(shí)施有效的救治病例。：：病情不會(huì)轉(zhuǎn)差的非急診患者。：即刻。引流物的處理 引流物的種類繁多，常用的有煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導(dǎo)尿管引流等。（1）生命體征 每15～30分鐘記錄1次血壓、脈搏、呼吸頻率，直至病情平穩(wěn)，隨后的監(jiān)護(hù)頻率取決于手術(shù)情況和病從在蘇醒時(shí)的情況。六十八、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的許可授權(quán)范圍：包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士。六十二、醫(yī)療技術(shù)中止應(yīng)用的范圍：項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人因某種原因離開崗位，其他專業(yè)人員不能完全勝任該項(xiàng)技術(shù)操作；項(xiàng)目主要設(shè)備儀器損壞，尚未添臵新設(shè)備儀器；項(xiàng)目輔助設(shè)備儀器損壞，且無同樣功能的替代設(shè)備儀