【正文】 63 〔 27％〕 空洞樣病變 48 〔 20％〕 支氣管炎改變 37 〔 16％〕 多發(fā)小結(jié)節(jié)影〔＜ 1cm〕 25 〔 11％〕 胸膜滲出液 25 〔 11％〕 新月征 24 〔 10％〕 非特異性磨玻璃樣改變 21 〔 9％〕 Greene submitted, from Herbercht N Engl Med 2024:347:408. 第二十三頁，共八十六頁。 國內(nèi)檢測 IFI 的閾值為 20ng/L，敏感性 97%、特異性 94%。 CT特征 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 X胸片 特征 GM 抗原測定 Kami M et al, Clin Infect Dis 2024。 IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 級(jí)別 宿主因素 臨床特征 微生物學(xué) 組織病理學(xué) 確診 （ proven） 177。 臨床標(biāo)準(zhǔn) :適合于以下各種情況的次要標(biāo)準(zhǔn) :持續(xù)發(fā)熱超過 96h,合理的廣譜抗生素治療無效。 :主要標(biāo)準(zhǔn) :影像學(xué)檢查提示鼻竇部位侵襲性感染 (竇壁侵蝕 ,或感染突入臨近部位 ,及顱骨基底部位的廣泛破壞 )。次要標(biāo)準(zhǔn) (腦脊液培養(yǎng)和鏡檢均未發(fā)現(xiàn)其他病原體及惡性細(xì)胞 ):(1)局灶性神經(jīng)病癥和體征 (包括局灶性癲癇 ,偏癱和腦神經(jīng)麻痹等 )。(5) 血液呈隱球菌抗原陽性 。 擬診侵襲性真菌感染 第四十二頁，共八十六頁。 硫酸膽固醇 50 % 膠體分散劑 Amphotec174。 多數(shù)念珠菌對氟康唑仍保持高度敏感 * 除兩性霉素 B，敏感性測定均依據(jù) NCCLS M27A方法；兩性霉素 B的數(shù)據(jù)也包括使用改進(jìn)的 M27A方法。g/ml 200～ 400 mg/d 816181。 常用抗真菌藥物－第 1代三唑類 ?抗菌譜廣，對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、牙生菌和曲霉等均有效 ?有膠囊、口服液和注射液等三種劑型，可序貫治療，膠囊吸收差，口服液以羥丙基環(huán)糊精為助溶劑，生物利用度 55%，空腹吸收快，有負(fù)性肌力作用 ? 口服液和注射液的適應(yīng)癥 ?口咽部及食道念珠菌病 ?粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療 ?IFD的預(yù)防性治療。 ??(1,3)D葡聚糖合成酶抑制劑，抑制真菌細(xì)胞壁的合成。 ?其它抗真菌藥物無效或不能耐受的侵襲性曲菌病患者的治療 卡泊芬凈適應(yīng)證 第六十四頁，共八十六頁。 IFD 的預(yù)防 一般預(yù)防 ?? 高危患者防止吸入曲霉孢子 ?? 保護(hù)環(huán)境，及時(shí)處理漏水，不用布飾家具，不布置花卉，避開建筑 施工 ?? 有 IPFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，消毒，去除感染源 靶向預(yù)防 ?? 艾滋病患者應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防肺孢子菌肺炎，氟康唑預(yù)防隱球菌病 ?? 異體或自體造血干細(xì)胞移植受者推薦使用復(fù)方新諾明預(yù)防用藥 ?? 實(shí)體器官移植受者可用氟康唑、伊曲康唑預(yù)防真菌感染 合理選擇預(yù)防藥物〔有明顯高危因素、特別是存在真菌定植者〕 ?? 廣譜〔覆蓋念珠菌和曲霉〕 ?? 口服給藥〔方便且提高患者依從性〕 ?? 可靠的藥代動(dòng)力學(xué)特征 第七十二頁，共八十六頁。 〔 2〕 定殖還是侵襲性感染很難區(qū)別 。 第七十六頁，共八十六頁。 對于 AIPA 盡早進(jìn)行抗真菌治療對預(yù)后十分關(guān)鍵 開始治療時(shí)間 ＜ 10d ＞ 11d 病死率 40% 90% 首選兩性霉素 B，不能耐受時(shí)可選用兩性霉素 B脂質(zhì)體 或兩性霉素 B 使用 2~3 周后改為伊曲康唑治療 目前越來越多項(xiàng)選擇用 伏立康唑 或 卡泊芬凈 危重病例聯(lián)合用藥：兩性霉素 B 聯(lián)合卡泊芬凈或伏立康唑 伏立康唑 聯(lián)合卡泊芬凈 侵襲性曲霉菌病治療概要 第八十頁，共八十六頁。各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱。伏立康唑組織濃度是數(shù)倍的血濃度 第八十六頁，共八十六頁。 30d內(nèi) ,曾使用過或正在使用強(qiáng)效免疫抑制劑。 侵襲性曲霉菌病的具體治療 ? AmB 0. 8~? AmB脂質(zhì)復(fù)合物 4～ 5mg /kg/d iv ?伊曲康唑 200mg bid 2d，繼以 200mg qd iv14天， ? 以后口服 200～ 400mg/d ? 伏立康唑 6mg/kg q12h 1天， iv, ? 4 mg/kg q12h， iv 至少用 7天后 ? 改為 4 mg/kg bid po ?卡泊芬靜 第一天 70 mg iv 然后 50 mg/d ? 〔如中度肝功能不全減至 35 mg/d iv〕 ? 用于不能耐受 AmB、伊曲康唑者的治療 所有治療方案如果反響良好， 2~3周后均可轉(zhuǎn)為 伏立康唑口服治療 第八十二頁，共八十六頁。43:2531. 一項(xiàng)在 4個(gè)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的隊(duì)列研究結(jié)果 (n=230) 41%36%24%15%0%10%20%30%40%50%≤ 24 小時(shí) 2 4 4 8 小時(shí) 4 8 7 2 小時(shí) 7 2 小時(shí)死亡率(%) 自首次血培養(yǎng)陽性開始計(jì)時(shí) P＝ 第七十七頁，共八十六頁。 〔 4〕 延遲治療可明顯增加死亡率 。 有真菌感染的因素和有真菌感染的跡象 。 藥 物 念珠菌 曲霉菌 腎毒 肝毒 2－ AmB ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋ Lipid兩性 ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋ ＋ 氟康唑 ＋＋＋ － － ＋ 伊曲康唑 ＋＋＋ ＋／＋＋＋ － ＋ 伏立康唑 ＋＋＋ ＋＋＋＋ － ＋ 卡泊芬凈 ＋＋＋ ＋＋／＋＋＋ － － John R. Wingard, IDSA, 2024 常用抗真菌藥物抗真菌活性和肝腎損害比較 第六十六頁，共八十六頁。 卡泊芬凈 作用機(jī)制 ?卡泊芬凈特異性抑制 β(13)D葡聚糖合成，破壞真菌細(xì)胞壁的完整性 ?真菌細(xì)胞壁的通透性改變，滲透壓消失，細(xì)胞溶解 ?人類細(xì)胞中無 β(13)D葡聚糖合成，故無細(xì)胞毒性 新的抗真菌藥物－卡泊芬凈 第六十二頁，共八十六頁。 摘自 ?熱病 ? 桑福德抗微生物治療指南 (第 36版 ) 氟康唑 AST升高 (20%)、惡心 (%)、頭 痛 (%)、皮疹 (%)、腹痛 (%)、嘔吐 (%)、腹瀉 (%) 伏立康唑 一過性 3060分的視覺障礙 (約 30%)，可恢復(fù)正常并隨著反復(fù)給藥而減輕；皮疹 (20%)、嚴(yán)重肝臟毒性 (不常見 ) 伊曲康唑 (最常見的不良反應(yīng)與劑量有關(guān) ) 惡心 (10%)、過敏性皮疹 (%)、腹瀉 (8%)、嘔吐 (6%)、膽紅素升高 (6%)、腹部不適 (%)、浮腫 (%)、肝炎(%)；劑量增加后可引起低鉀血癥 (8%)和血壓升高(%)；有血小板減少、白細(xì)胞減少、精神障礙和心臟功能受損的報(bào)道 第五十六頁，共八十六頁。g/ml ＞ 800 mg/d Hopenthal et al, Diagn Microb Infect Dis, 2024, 48:153160 MIC 劑量 第五十三頁，共八十六頁。 ? 根據(jù)最新血流別離株調(diào)查結(jié)果， 10%15%的光滑念珠菌對氟康唑耐藥； 46%53%光滑念珠菌別離株和 31%克柔念珠菌別離株對伊曲康唑耐藥。 ⑴ 深部〔系統(tǒng)性〕真菌病患者。 抗真菌藥物的作用機(jī)制 核酸類似物 氟胞嘧啶 ?(1,3