【正文】 六頁。應(yīng)綜合考慮廣譜 、 有效 、 平安和性價比等因素選擇抗真菌藥物 。 聯(lián)合抗真菌治療臨床試驗結(jié)果 念珠菌 隱球菌 曲霉菌 AmB+5FC ＝ AmB 協(xié)同作用 ＝ AmB AmB+唑類 拮抗作用 ＝ AmB 拮抗作用 AmB＋棘白霉素 ＝單藥治療 無拮抗作用 ？ 尚無臨床試驗結(jié)果 協(xié)同作用 唑類＋棘白霉素 ＝單藥治療 無拮抗作用 ？ 尚無臨床試驗結(jié)果 協(xié)同作用 Cuenta E. J Antimic Therapy 2024, 54:854 第六十八頁，共八十六頁。 Bartizal K, Gill CJ, Abruzzo GK et al Antimicrob Agents Chemother 1997。 伏立康唑組織濃度是數(shù)倍的血濃度 腦 9 X 眼 5 X 腎 6 X 肝 11 X 肺 412 X CSF X 心 4 X 脾 6 X 第五十八頁，共八十六頁。 可穿透血腦屏障 ， 可透入眼球 。 念珠菌對氟康唑等臨床常用抗真菌藥敏感性 *比較 5 5. Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2024 Jan 15。 ⑶ 因腎功能不全或藥物毒性不能使用有效劑量 AmB的患者！ 但仍需注意毒性！ 脂質(zhì)體〔 LAmB〕適應(yīng)癥 第四十八頁，共八十六頁。 給藥方法〔不方便〕 ? 見光易分解 避光 ? 逐漸增加劑量 ， 開始 15mg或 ～ ， 逐漸增至 ～ ?鞘內(nèi)注射 ， 開始 ～ ， 逐漸增至 ， 最大不超過 1mg/次 ?給藥先用注射用水；再參加 5%的葡萄糖 ， 不用鹽水 ， 每次靜滴6h以上 ， 靜滴濃度不超過 10mg/100ml ? 有時需加 15mgDXM及 5%碳酸氫鈉 5ml〔 PH〕 ? 鞘內(nèi)注射濃度不超過 25mg/100ml,并與 DXM一起緩慢注射 ? 局部用藥 〔 超聲霧化等 〕 每次 5— 10mg， 用蒸餾水 ， 不能用生理鹽水 第四十六頁，共八十六頁。(9) 血培養(yǎng)呈酵母菌陽性 。 微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn) : (1) 痰液或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)呈真菌(包括曲霉菌屬、鐮刀霉屬、接合菌和放線菌屬等 )或新生隱球菌陽性 。(4)上頜竇壓痛 。次要標(biāo)準(zhǔn) :下呼吸道感染病癥 (咳嗽 。病史 。 目前對肺部真菌感染的診斷的認(rèn)識是 —— 收集患者深部組織標(biāo)本十分重要，對高度疑心肺部真菌感染的患者，建議行纖支鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢，既可獲得組織學(xué)依據(jù)，又可進行真菌病原學(xué)檢查。 甘露聚糖抗原測定 Unimedi candida monotest 174。 真菌檢驗標(biāo)本收集的要求 ? 尿液：新鮮中段尿，離心沉淀局部進行培養(yǎng) ? 胸水、腹水和關(guān)節(jié)腔積液：肝素抗凝 ? 下呼吸道標(biāo)本：清晨、新鮮的痰或支氣管肺泡灌洗液。 HSCT受者曲菌病的病死率 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 CONNEALLY . 1990 DENNING . 1990 HERTENSTEIN Ann. Hemat. 1994 MEYERS Sem. Oncol. 1990 n = 1500 n = 303 n = 2121 n = 123 死亡率 關(guān)于骨髓移植患者曲霉 菌感染的4項不同研究 Slide: Malcolm Richardson, 2024 第十九頁，共八十六頁。 念珠菌和曲菌 IFD 的高危因素 廣譜抗生素的應(yīng)用 4天 念珠菌尿 (菌落計數(shù) 105/ml) 應(yīng)用抗生素 3種 念珠菌寄植 2 處 入住 ICU 4天 全胃腸外營養(yǎng) (TPN) 機械通氣 48小時 粒細(xì)胞減少 APCHE II 評分 10分 中央靜脈插管 腹腔外科手術(shù) 皮質(zhì)類固醇使用 免疫功能低下 組織損傷或壞死 化療 糖尿病 放療 器官移植 癌癥〔特別是血液惡性腫瘤〕 第十四頁，共八十六頁。 臨床常見條件性深部真菌感染 ?念珠菌病 : 血培養(yǎng)陽性率 5%，居第 4 位 ? 曲霉菌病 : 血液病 \惡性腫瘤病人可達 30% ? 隱球菌病 : 在艾滋病人發(fā)病率為 10%~20% ?接合〔毛霉〕菌病 : 多見于糖尿病和燒傷病人 第七頁，共八十六頁。 一、侵襲性真菌病的定義 深部組織感染〔系統(tǒng)性真菌病〕 SFI：指侵犯皮膚、皮下組織和內(nèi)臟的真菌感染，可局限于某個臟器，也可播散至其他器官。 侵襲性肺真菌病的定義 肺真菌病〔pulmonary mycosis〕 真菌引起的肺部疾病 肺 和 支 氣管真 菌性 炎癥 肺 和 支氣管 真菌引起 相關(guān)病變 比肺真菌感染定義更嚴(yán)格 真菌性 肺炎 或 支氣管炎 以炎癥為主 侵襲性肺真菌病〔invasive pulmonary mycosis, IPM〕：指真菌直接侵犯肺或支氣管引起的急、慢性感染性病理損害的臨床疾病。335:2076) 占尸體解剖的百分比〔％〕 第九頁，共八十六頁。 侵襲性真菌感染病死率的演變 曲菌 白念 第十六頁，共八十六頁。 三、 IFD 臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查 ?起病初期 2533％ 患者無病癥 ? 早期病癥：干咳、發(fā)熱〔常伴中心粒細(xì)胞減少和抗生素治療無效， ? 用糖皮質(zhì)激素者常無發(fā)熱〕 ? 輕度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困難、低氧血癥〔彌漫病變者〕 ?胸片表現(xiàn)多樣、病程早期可無變化 ? 特征性改變：以胸膜為基底的楔形病變伴空洞 ? 結(jié)節(jié)狀陰影伴或不伴空洞，下葉彌漫性炎癥影 ?高分辨 CT 檢查對早期診斷很重要 ? 肺結(jié)節(jié)樣病變圍以密度變淡的暈圈〔 halo sig〕 ? 肺結(jié)節(jié)樣變邊緣局部新月狀透亮區(qū) 第二十二頁，共八十六頁。 侵襲性真菌感染實驗室診斷 1,3βD葡聚糖測定〔 G試驗〕 Fungitec G174。 哪些是診斷 IPA 的微生物學(xué)依據(jù) ？ 合格痰液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲并 2 次培養(yǎng)曲霉屬陽性 BALF 直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲并曲霉屬培養(yǎng)陽性 血清標(biāo)本半乳甘露聚糖〔 GM〕抗原連續(xù) 2 次陽性 血清標(biāo)本 13βD 葡聚糖測定〔 G試驗〕陽性 以上的任何一項陽性 第三十二頁，共八十六頁。 侵襲性真菌感染的診斷方法 第三十八頁，共八十六頁。使用類固醇激素 (3周以上 )。呼吸困難等 )。顱內(nèi)膿腫或梗死等 )。(4) 支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或 2份以上的血液樣品呈曲霉菌抗原陽性 。 臨床診斷侵襲性真菌感染 第四十一頁，共八十六頁。 DMPC/DM PG 30 % 脂質(zhì)體復(fù)合物 (:) 兩性霉素 B Amphocil174。 氟康唑解釋標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的最小抑菌濃度 抑菌環(huán)直徑 （ mm） MIC（ ug/ml） 敏感（ S） ≥19 ≤8 劑量依賴敏感 （ SDD） 1518 16~32 耐藥（ R） ≤14 ≥64 S＝ Susceptible SDD=Susceptible－ Dose Dependent R=Resistant 第五十一頁，共八十六頁。g/ml 200 mg/d 48181。 為預(yù)防和治療敏感念珠菌感染的一線用藥 氟康唑特點 第五十四頁，共八十六頁。 浙醫(yī)二院 2024 年常見真菌檢測排名 菌 名 百分比（ %） 白色念珠菌 % 熱帶念珠菌 % 光滑念珠菌 % 近平滑念珠菌 % 克柔念珠菌 % 曲 霉 菌 （ %） 其 他 ％ 氟康唑 氟康唑 伏 立 康 唑 第六十頁，共八十六頁。 ? 食道和口腔念珠菌病。 抗真菌感染防治策略 第七十一頁，共八十六頁。 經(jīng)驗性治療合理性 〔 1〕 念