【正文】 第二十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí) 持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在 3～ 5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般 15分鐘； 緩解方式：停止原來(lái)活動(dòng)、休息或舌下含服硝酸甘油 1～ 5分鐘內(nèi)緩解 發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)屢次發(fā)作 第十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。 【臨床分型】 WHO將冠心病分為以下五型： 隱匿型〔無(wú)病癥型〕： ST段壓低、 T波低平或倒置 心絞痛型：〔最常見(jiàn)〕發(fā)作性胸骨后疼痛 心梗型：病癥嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致 缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常 猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致 以上 5種可合并出現(xiàn) 第十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。 血脂異常： 脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化 最重要 的 危險(xiǎn)因素 總膽固醇 〔 TC〕 甘油三酯 〔 TG〕 低密度脂蛋白 〔 LDL〕 極低密度脂蛋白 〔 VLDL〕 載脂蛋白 B 〔 ApoB〕 高密度脂蛋白 〔 HDLⅡ 〕 載脂蛋白 A 〔 ApoA〕 第六頁(yè)，共九十一頁(yè)。 ? 是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病〔冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病〕 ? 它和冠脈功能性改變〔痙攣〕一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病〔 coronary heart disease，CHD〕簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病〔 ischemic heart disease， IHD〕 【定義】 第三頁(yè)，共九十一頁(yè)。 次要危險(xiǎn)因素： 肥胖：促進(jìn)高血壓、高血脂、高血糖；增加耗氧量 ；側(cè)支循環(huán)不易建立 〔超重 10%為輕， 20%為中， 30%為重〕 20%以上易患本病 西方的飲食方式：高熱量、高動(dòng)物脂肪、高膽固醇、糖和鹽者 【病因】 危險(xiǎn)因素或易患因素〔 risk factors〕 第九頁(yè)，共九十一頁(yè)。 疼痛產(chǎn)生機(jī)制 (補(bǔ)充 ) ? 心臟對(duì)機(jī)械性刺激不引起疼痛， 其直接因素與心肌缺血缺氧時(shí)， 聚積刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維末梢，經(jīng) 1～ 5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳入大腦而產(chǎn)生之 ? 放射痛：痛覺(jué)反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域內(nèi)，可向胸骨后、左臂的前內(nèi)側(cè)及小指放射 第十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。 第二十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。 ? 胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似 ? 原有 穩(wěn)定型心絞痛在 1月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類(lèi)藥物作用減弱 ? 1月內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛 ? 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛 ? 有 ST段抬高的變異型心絞痛 第三十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。 【病理生理】 心肌梗死 心肌壞死 心肌收縮力減弱 心排血量減少 血壓下降、心率增快 心律失常、心衰、心源性休克 第四十頁(yè)，共九十一頁(yè)。 〔三〕體征 心臟體征： ①心濁音界可正常或輕、中度增大 ②心率多增快，少數(shù)可減慢 ③心尖區(qū) S1減弱 ④心尖區(qū)可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)第三心音奔馬律 ⑤ 10～ 20%在 2～ 3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反響性纖維性心包炎 【臨床表現(xiàn)】 第四十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。 數(shù)小時(shí)內(nèi)：異常高大兩肢不對(duì)稱的 T波 → ST弓背向上抬高 〔 2〕動(dòng)態(tài)性改變 數(shù)小時(shí)～ 2天內(nèi)：出現(xiàn)病理性 Q波，此后大多永 久存在 數(shù)日至 2周左右： ST段回到基線水平， T波平坦或倒置 數(shù)周至數(shù)月后： T波呈 V形倒置，兩肢對(duì)稱 第五十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。 放射性核素心肌顯像：判斷梗死部位、程度、心室功能、并發(fā)癥情況。 〔二〕解除疼痛：選用以下藥物盡快解除疼痛 哌替啶〔度冷丁〕 50～ 100mg肌注或嗎啡 5～ 10mg皮下注射，必要時(shí) 1～ 2h后再注一次，以后每 4～ 6h可重復(fù)應(yīng)用。 經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療〔 PCI〕已成為冠心病血管重建的重要手段 〔 1〕直接經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)〔 PTCA〕 〔 2〕支架置入術(shù)：近年認(rèn)為其效果優(yōu)于直接 PTCA 〔 3〕補(bǔ)救性 PTCA 〔 4〕溶栓治療再通者的 PCI 第七十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。 【預(yù)后】 病死率過(guò)去一般 30%左右， 采用監(jiān)護(hù)后降至 15%左右 采用溶栓后再降至 8%左右， 死亡多在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高 【預(yù)防】 主要預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病 第八十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 冠心病。 。管腔面積縮小 70%會(huì)影響心肌血供， 50～ 70%也有意義。 心理護(hù)理 飲食護(hù)理 合理選擇食譜，給低熱量、低脂、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、高維生素、清淡易消化飲食；防止刺激性食物并戒煙酒；多食粗纖維食物以保持大便通暢，肥胖者控制體重〔冠心病飲食〕 心梗病人由流質(zhì)逐漸過(guò)渡到正常飲食，少食多餐 吸氧護(hù)理 以 4～ 6L/min為宜 減少和防止誘因 如過(guò)勞、情激、用力排便、重體力勞動(dòng)、競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作；防止精神過(guò)度緊張的工作或過(guò)長(zhǎng)的工作時(shí)間等；不當(dāng)飲食等 第八十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。 第七十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。 〔三〕再灌注心肌：起病 3～ 6h最多在 12h內(nèi)，使閉塞的冠脈再通 心肌得到再灌注，瀕死的心肌可存活或壞死范圍縮小，預(yù)后改善