【正文】 ，無咳嗽、咳痰，無心悸、胸悶、胸痛，為求進一步治療急至我院門診就診，查 “隨機血糖 mmol/L，血酮 〞，收入我科。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 診斷思路 ? 糖尿病？ ? 1型糖尿??？ ? 糖尿病酮癥酸中毒？ 第十二頁，共六十六頁。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 〔 2〕 脫水 由于呼吸深大和多尿加重 ， 帶走大量水分 ， 以及嘔 吐 、 腹瀉等進一步喪失水分 ， 導(dǎo)致患者嚴(yán)重失水 。 但在晚期有腎病的患者 ， 由于腎糖閾值升高 ， 尿糖和尿酮可以陰性 ， 應(yīng)注意 。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 DKA治療原那么 ? 〔 1〕 補液：是搶救 DKA首要的 、 極其關(guān)鍵的措施 。 DKA治療原那么 第二十四頁，共六十六頁。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 DKA治療本卷須知 ? 為何缺鉀，血鉀卻正常？ DKA時組織分解增加和大量細胞內(nèi) K+外移以致測血 K+值不低，但其總體鉀仍低； 重中之重： 積極補鉀 第二十九頁，共六十六頁。 ? 老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進行監(jiān)護。 ? 假設(shè)病人收縮血壓〈 80mmHg者除補等滲溶液外應(yīng)間斷輸血漿或全血。 ? 病癥：皮膚潮紅，體溫低，酸中毒性呼吸，意識差或意識障礙，血壓低或休克。 第三十八頁，共六十六頁。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 低血糖處理：本卷須知 ? 膠質(zhì)的口服葡萄糖通常對緩解低血糖無效 ? 如果短期重復(fù)使用胰高糖素有可能使之失效 ? 磺脲類降糖藥物引起低血糖時，小心使用胰高血糖素 ? 長效胰島素及磺脲類降糖藥物引起的低血糖不易糾正， 可能需要長時間葡萄糖輸注 ? 意識恢復(fù)后 至少監(jiān)測血糖 2448小時 第四十二頁，共六十六頁。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 ? 患者 5年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、乏力，怕熱、多汗，手抖，伴進食量增多，進食 4次 /日仍感容易饑餓。其母親患“甲亢〞 ． 病歷二：病情簡介 第四十七頁，共六十六頁。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 FT3水平明顯 ↑ 機體對 TH耐受性 ↓ 兒茶酚胺反響性 ↑ 感染 手術(shù) 甲亢未治 放射碘 發(fā) 病 機 理 甲狀腺危象 第五十頁，共六十六頁。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 甲亢危象處理體會 ? 及早識別〔病史、病癥、體溫、心率〕 ? 及早處理 本病來勢兇猛、如搶救不及時常于 3天內(nèi) 死亡， 病死率 50％以上 。 ? 臨床主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、脫水、休克、心率快、精神冷淡、嗜睡乃至死亡。 ? 在危象根本控制后， 3～ 7天內(nèi)將激素劑量逐漸減至平時的替代量。除病人已有腎功能不全、無尿或高血鉀〔〉 － 〕應(yīng)暫緩補鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和病人有尿后即予以靜脈補鉀。小管內(nèi) Na+一 K+交換增加。 腎上腺危象處理 第六十二頁，共六十六頁。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腎上腺危象處理 ? 急查血 K、 Na、 Cl、 BUＮ、 Cr和血糖，有條件時應(yīng)做血氣分析。 第五十七頁，共六十六頁。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 心率 體溫 精神 消化 出汗 增快， 140次 /分 140次 /分 發(fā)熱， 39℃ 39℃ 興奮，煩躁不安 譫妄昏睡 食欲減退、惡心 惡心、嘔吐 多汗 大汗淋漓 危象前期 甲亢危象 甲亢危象 臨床表現(xiàn) 第五十二頁，共六十六頁。體型消瘦，呼吸急促，大汗淋漓，譫妄，言語障礙，對答不切題；雙眼球明顯突出，雙眼瞼閉合不全。并逐漸出現(xiàn)消瘦，體重減輕約 3kg。 ? 注釋 2： 低血糖時不宜喝牛奶、無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。 掌握藥物禁忌癥：對有嚴(yán)重肝、腎功能不全，心、肺功能不全及休克的病人忌用二甲雙胍或DBI。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 實驗室檢查： 血乳酸增高 5mmol/L， 血氣分析：血 HCO3－ 20mmol/L，血PH 陰離子間隙 18mmol/L〔 8－ 16〕 糖尿病乳酸酸中毒診斷要點 第三十六頁，共六十六頁。 第三十三頁，共六十六頁?！驳幚砗每焖傺a液與心腎功能的關(guān)系〕 第三十二頁，共六十六頁。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 高滲性非酮癥糖尿病昏迷診斷要點 ? 血漿滲透壓 [或用公式計算： 2〔 Na＋ K〕 mmol/L＋〔葡萄糖mg/dl247。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 DKA治療本卷須知 兩組靜脈通路 一組：補液； 二組： 持續(xù) 靜滴胰島素。 當(dāng)血糖降至 ﹪ GS， 并在葡萄糖液內(nèi)參加速效胰島素； ? 大量補液：第一個 24小時輸液總量約 40005000ml， 可同時開始胃腸道補液 。 血鈉 、 血氯降低 ，血鉀正?；蚱?， 血尿素氮一般升高 ， 外周血白細胞計數(shù)升高 。 〔 3〕 電解質(zhì)紊亂 由于滲透性利尿喪失大量鉀 、 鈉 、 氯和磷酸根 ， 酸 中毒時鉀離子從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外 ， 再腎臟與氫離 子競爭排