【正文】 ，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心悸、胸悶、胸痛，為求進(jìn)一步治療急至我院門(mén)診就診，查 “隨機(jī)血糖 mmol/L，血酮 〞，收入我科。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 診斷思路 ? 糖尿??？ ? 1型糖尿??？ ? 糖尿病酮癥酸中毒？ 第十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 〔 2〕 脫水 由于呼吸深大和多尿加重 ， 帶走大量水分 ， 以及嘔 吐 、 腹瀉等進(jìn)一步喪失水分 ， 導(dǎo)致患者嚴(yán)重失水 。 但在晚期有腎病的患者 ， 由于腎糖閾值升高 ， 尿糖和尿酮可以陰性 ， 應(yīng)注意 。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 DKA治療原那么 ? 〔 1〕 補(bǔ)液：是搶救 DKA首要的 、 極其關(guān)鍵的措施 。 DKA治療原那么 第二十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 DKA治療本卷須知 ? 為何缺鉀，血鉀卻正常？ DKA時(shí)組織分解增加和大量細(xì)胞內(nèi) K+外移以致測(cè)血 K+值不低，但其總體鉀仍低； 重中之重： 積極補(bǔ)鉀 第二十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。 ? 老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 ? 假設(shè)病人收縮血壓〈 80mmHg者除補(bǔ)等滲溶液外應(yīng)間斷輸血漿或全血。 ? 病癥：皮膚潮紅，體溫低，酸中毒性呼吸，意識(shí)差或意識(shí)障礙，血壓低或休克。 第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 低血糖處理：本卷須知 ? 膠質(zhì)的口服葡萄糖通常對(duì)緩解低血糖無(wú)效 ? 如果短期重復(fù)使用胰高糖素有可能使之失效 ? 磺脲類(lèi)降糖藥物引起低血糖時(shí)，小心使用胰高血糖素 ? 長(zhǎng)效胰島素及磺脲類(lèi)降糖藥物引起的低血糖不易糾正， 可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注 ? 意識(shí)恢復(fù)后 至少監(jiān)測(cè)血糖 2448小時(shí) 第四十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 ? 患者 5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、乏力，怕熱、多汗，手抖，伴進(jìn)食量增多，進(jìn)食 4次 /日仍感容易饑餓。其母親患“甲亢〞 ． 病歷二：病情簡(jiǎn)介 第四十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 FT3水平明顯 ↑ 機(jī)體對(duì) TH耐受性 ↓ 兒茶酚胺反響性 ↑ 感染 手術(shù) 甲亢未治 放射碘 發(fā) 病 機(jī) 理 甲狀腺危象 第五十頁(yè)，共六十六頁(yè)。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 甲亢危象處理體會(huì) ? 及早識(shí)別〔病史、病癥、體溫、心率〕 ? 及早處理 本病來(lái)勢(shì)兇猛、如搶救不及時(shí)常于 3天內(nèi) 死亡， 病死率 50％以上 。 ? 臨床主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、脫水、休克、心率快、精神冷淡、嗜睡乃至死亡。 ? 在危象根本控制后， 3～ 7天內(nèi)將激素劑量逐漸減至平時(shí)的替代量。除病人已有腎功能不全、無(wú)尿或高血鉀〔〉 － 〕應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀外，一般在開(kāi)始靜脈滴注胰島素和病人有尿后即予以靜脈補(bǔ)鉀。小管內(nèi) Na+一 K+交換增加。 腎上腺危象處理 第六十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腎上腺危象處理 ? 急查血 K、 Na、 Cl、 BUＮ、 Cr和血糖，有條件時(shí)應(yīng)做血?dú)夥治觥? 第五十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 心率 體溫 精神 消化 出汗 增快， 140次 /分 140次 /分 發(fā)熱， 39℃ 39℃ 興奮，煩躁不安 譫妄昏睡 食欲減退、惡心 惡心、嘔吐 多汗 大汗淋漓 危象前期 甲亢危象 甲亢危象 臨床表現(xiàn) 第五十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。體型消瘦，呼吸急促，大汗淋漓，譫妄，言語(yǔ)障礙，對(duì)答不切題；雙眼球明顯突出，雙眼瞼閉合不全。并逐漸出現(xiàn)消瘦，體重減輕約 3kg。 ? 注釋 2： 低血糖時(shí)不宜喝牛奶、無(wú)糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。 掌握藥物禁忌癥：對(duì)有嚴(yán)重肝、腎功能不全，心、肺功能不全及休克的病人忌用二甲雙胍或DBI。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血乳酸增高 5mmol/L， 血?dú)夥治觯貉?HCO3－ 20mmol/L，血PH 陰離子間隙 18mmol/L〔 8－ 16〕 糖尿病乳酸酸中毒診斷要點(diǎn) 第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。 第三十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。〔但要處理好快速補(bǔ)液與心腎功能的關(guān)系〕 第三十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 高滲性非酮癥糖尿病昏迷診斷要點(diǎn) ? 血漿滲透壓 [或用公式計(jì)算： 2〔 Na＋ K〕 mmol/L＋〔葡萄糖mg/dl247。 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 DKA治療本卷須知 兩組靜脈通路 一組：補(bǔ)液； 二組： 持續(xù) 靜滴胰島素。 當(dāng)血糖降至 ﹪ GS， 并在葡萄糖液內(nèi)參加速效胰島素； ? 大量補(bǔ)液：第一個(gè) 24小時(shí)輸液總量約 40005000ml， 可同時(shí)開(kāi)始胃腸道補(bǔ)液 。 血鈉 、 血氯降低 ，血鉀正常或偏低 ， 血尿素氮一般升高 ， 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 。 〔 3〕 電解質(zhì)紊亂 由于滲透性利尿喪失大量鉀 、 鈉 、 氯和磷酸根 ， 酸 中毒時(shí)鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外 ， 再腎臟與氫離 子競(jìng)爭(zhēng)排