【正文】 86號(hào)）、《 XX 省人民政府關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州市 第 2 頁(yè) 共 38 頁(yè) 級(jí)統(tǒng)籌管理的意見(jiàn)》（云政發(fā) 2024148 號(hào)）、《 XX 省人民政府辦公廳關(guān)于開展 基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地持卡就醫(yī)服務(wù)管理試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（云政辦發(fā) 2024127 號(hào)）以及《 XX 省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》（云府登 423 號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。 第二章 資金籌集 3 第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由未達(dá)到退休條件的參保人員個(gè)人（以下簡(jiǎn)稱在職人員）和用人單位共同繳納。 第 4 頁(yè) 共 38 頁(yè) （一）個(gè)人繳費(fèi)比例為個(gè)人月繳費(fèi)工資基數(shù)的 2%。建立個(gè)人帳戶的，個(gè)人繳費(fèi)比例 2024 年為 %（ 2%+%）；不建立個(gè)人帳戶的，個(gè)人繳費(fèi)比例為 5%。 第十條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民，從業(yè)后參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的繳費(fèi)年限按每 3 年折算為 1 年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限計(jì)算。 市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核定本級(jí)參保單位繳費(fèi) 第 8 頁(yè) 共 38 頁(yè) 額，并于每月 28 日前提供次月的征繳清冊(cè)給同級(jí)地稅部門，地稅部門依據(jù)同級(jí)醫(yī)療保 險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的征繳清冊(cè)，實(shí)施本級(jí)參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、清欠工作，按月匯總繳入同級(jí)財(cái)政專戶，并將征繳票據(jù)相關(guān)聯(lián)于當(dāng)月 20 日前提供給同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由其編制會(huì)計(jì)憑證，記錄參保單位繳費(fèi)情況。 （三）個(gè)人帳戶資金的利息等收入。 第二十二條 統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成： （一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶后的剩余部分； （二）統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息； （三）按規(guī)定收取的滯納金； （四）政府補(bǔ)助資金。決算編制完成后，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局審核后送市財(cái)政局復(fù)核，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后，再報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳備案。 縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)待遇支付情況統(tǒng)計(jì)表，并根據(jù)上月待遇支付情況，向市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出下月基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用計(jì)劃。 市、縣（區(qū)）設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。 第三十一條 人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理；審計(jì)部門要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)；建立基金超支預(yù)警報(bào)告制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。刑滿釋放后可以繼續(xù)參保。 參保、續(xù)保后，除不可抗力造成的中斷繳費(fèi)外，中斷繳費(fèi)三個(gè)月（含三個(gè)月）內(nèi)的續(xù)保，續(xù)保時(shí)須補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及繳納按日加收的 2‰ 的滯納金，之后才能繼續(xù)享受由統(tǒng)籌基金支付的有關(guān)待遇，但中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付；中斷繳費(fèi)超過(guò)三個(gè)月（不含三個(gè)月）以上不滿六個(gè)月的續(xù)保，續(xù)保時(shí)不但要補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及繳納按日加收的 2‰的滯納金，而且中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，從 第 17 頁(yè) 共 38 頁(yè) 續(xù)保之日起滿 6 個(gè)月后才能享受由統(tǒng)籌基金支付范圍的有關(guān)待遇；中斷繳費(fèi)超過(guò)六個(gè)月（含六 個(gè)月）以上的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止，以后再次申請(qǐng)參保的，按新參保處理。符合 XX 省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò) 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例共付。 最高支付限額按年度累加計(jì)算（含特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用）。 第四十二條 第 20 頁(yè) 共 38 頁(yè) 參保人員住院期間在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付；參保人員住院期間，如因所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)治療所需的藥品或未開展的檢查 治療項(xiàng)目（指符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的藥品、檢查治療項(xiàng)目），確需 20 到院外處理的，需提供所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)證明，否則，其相關(guān)費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。 第四十七條 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員因患精神病需住院治療的，統(tǒng)一到臨滄市精神病專科醫(yī)院治療，住院費(fèi)用實(shí)行定額包干管理。參保人員治療終結(jié)后憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、出院證、費(fèi)用明細(xì)清單、交通警察部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書、發(fā)生民事訴訟案件的人民法院判決（裁決）書、其他責(zé)任人支付憑證等相關(guān)材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。 （一）經(jīng)檢查、會(huì)診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設(shè)施設(shè)備或未開展某些診療項(xiàng)目而無(wú)法對(duì)急難危重患 者進(jìn)行救治的； （二）診斷明確的多發(fā)病、常見(jiàn)病或手術(shù)后病情穩(wěn)定可到下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療的。 27第五十六條采用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，應(yīng)當(dāng)符合檢查指征。 第六十條出院帶藥僅限于注射劑以外的其他制劑，并實(shí)行限量管理，急性病為 3 日量，一般慢性病為 7 日量，特殊慢性病28 不超過(guò) 30 日量。 29 第六十三條 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的違規(guī)行為，由市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一組織相關(guān)縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門進(jìn)行查處。 第六十五條實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市級(jí)結(jié)算中心）負(fù)責(zé)結(jié)算；參 保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付的由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付，屬個(gè)人帳戶資金支付的由 第 30 頁(yè) 共 38 頁(yè) 就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先墊付。市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政、地稅、衛(wèi)生、物價(jià)、公安、工商、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)、民政、教育、工會(huì)等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理。 （一）偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證的； 33 （二）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料的； （三）偽造、變?cè)?、故意毀滅與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使醫(yī)療 保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的； （四）其他違反勞動(dòng)保障醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和政策的行為。 （一）減免用人單位、參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的； （二）不按規(guī)定審核用人單位、參保人員的參保、繳費(fèi)情況，以及其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； 37 第 36 頁(yè) 共 38 頁(yè) （三）擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待 遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的； （四）不履行或不正確履行工作職責(zé)，造成不良影響和后果的； （五）有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的。印發(fā)：各縣、區(qū)人民政府，市直各委、辦、局。補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)列入當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算。 （一）將本人社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就診、用他人社會(huì)保障卡冒名就診的； （二）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （三）因本人不 嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定等原因，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無(wú)理取鬧的； （四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單，授 第 33 頁(yè) 共 38 頁(yè) 意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店工作人員作假的； （五）利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行倒賣的； （六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理本行政區(qū)域內(nèi)各類用人單位及參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，負(fù)責(zé)參保登記、擴(kuò)面、費(fèi)用核定、32 費(fèi)用結(jié)算等工作，對(duì)參保單位繳費(fèi)情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店待遇支付情況進(jìn)行稽核。對(duì)各縣（區(qū)）上劃的個(gè)人帳戶資金清算金，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市級(jí)結(jié)算中心）按年清算后 ，實(shí)行多退少補(bǔ)。 第六章費(fèi)用結(jié)算 第六十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店原則上只對(duì)應(yīng)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 第六十一條建立全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店統(tǒng)一監(jiān)管機(jī)制和引入準(zhǔn)入、退出競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。 第 27 頁(yè) 共 38 頁(yè) 第五十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。 （一）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，參保人員不須到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，可直接根據(jù)主管醫(yī)生提出的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院建議，結(jié)合自身的經(jīng)濟(jì)承受能力，持本人的社會(huì)保障卡、身份證、單位證明自行選擇統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療； （二）參保人員因病情確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)當(dāng)持本市定點(diǎn)的二級(jí)及二級(jí)以上綜合醫(yī)院（精神病人由市精神病院） 出具的《臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，到屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批（統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休人員由居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批）。參保人因故不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。 第四十八條 第 22 頁(yè) 共 38 頁(yè) 參保人員發(fā)生的下列費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付： （一）超出《 XX 省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用；超出 XX 省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的費(fèi)用； 22 （二）不符