7醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請報(bào)告(完整版)
【正文】 □21. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 □ 口腔科專業(yè) □22. 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 □ 腫瘤科專業(yè) □骨傷科專業(yè) □ 肛腸科專業(yè) □23. 職業(yè)病科 □5 老年病科專業(yè) □ 職業(yè)中毒專業(yè) □ 針炙科專業(yè) □ 塵肺專業(yè) □ 推拿科專業(yè) □放射病專業(yè) □ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 物理因素?fù)p傷專業(yè)□ 急診科專業(yè) □ 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ 預(yù)防保健科專業(yè) □ 其他 □ 其他 □24. 臨終關(guān)懷科 □51. 民族醫(yī)學(xué)科 □ 維吾爾醫(yī)學(xué) □25. 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 □藏醫(yī)學(xué) □ 蒙專業(yè) □ 其他 □ 第 15 頁 共 19 頁 心電診斷專業(yè)醫(yī)學(xué) □26. 麻醉科 □ 彝醫(yī)學(xué) □ 傣醫(yī)學(xué) □30. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □ 其他 □ 臨床體液、血液專業(yè)□ 臨床微生物學(xué)專業(yè) □52. 中西醫(yī)結(jié)合科 □ 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) □ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 其他 附表 54 人員情況職工總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士醫(yī)生藥劑士主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑人員檢驗(yàn)士主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)人員護(hù)士護(hù)理員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)理人員放射技士副主任技師主管技師技師主任 技師技術(shù)人員工程工程師高級工程師助理工程師技術(shù)員技術(shù)人員副研究員研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員研究人員教授副教授講師助教教學(xué)人員高級會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員財(cái)務(wù)人員工人管理人員營養(yǎng)士營養(yǎng)師助產(chǎn)士康復(fù)治療人員村衛(wèi)生員鄉(xiāng)村醫(yī)生其他人員 附表 55 儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量 （ 1）伽瑪?shù)? （ 10） γ — 照相機(jī) （ 2）核磁共振成像儀（ 11）體外循環(huán)機(jī)（ mri）（ 3）全身ct（ 12）腹腔鏡（手術(shù)用） 大（ 4）頭部 ct（ 13）碎石機(jī)型儀（ 5）鈷 — 60 治療機(jī) 第 16 頁 共 19 頁 （ 14）彩色多普勒成像儀器設(shè)（ 15）自動(dòng)生化分析儀（ 10（ 6）加速器備萬元以上）（ 7） 500max 光機(jī)（ 16）血液透析機(jī)（ 8）800max 光機(jī) （ 17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 （ 9） 1000ma 以上 x 光機(jī)普通設(shè)備注。 1附表 54 管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。 附表 52 所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批 表編號： 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 二、執(zhí)業(yè)許可證登記號 三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 四、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） 五、床位數(shù) 第 7 頁 共 19 頁 □□□ 六、服務(wù)對象社會(huì) 內(nèi)部 內(nèi)部＋社會(huì) 七、設(shè)置單位（注 ① ） □□ 八、經(jīng)營性質(zhì)非營利性營利性 九、開展業(yè)務(wù)范圍（按執(zhí)業(yè)許可審批科室填寫）： 十、注冊資金總額、投資渠道來源和性質(zhì)（注 ② ） 內(nèi)容詳實(shí) 十 一、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式 內(nèi)容詳實(shí)十 二、其他需要說明的情況：十 三、申請單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章日期：年月日十 四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置單位及主管部門 意見：負(fù)責(zé)人簽名：單位印章：日期：年月日十 五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置審批衛(wèi)生行政部門意見或市級衛(wèi)生行政部門意見（注 ③ ） 負(fù)責(zé)人簽名：單位印章：日期：年月日十簽章單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人（簽名及印章） 第 8 頁 共 19 頁 六、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)的衛(wèi)生行政部門意見：負(fù)責(zé)人：單位印章：日期：年月日十 七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊衛(wèi)生行政部門意見： 負(fù)責(zé)人：單位印章：日期：年月日十 八、備注填表說明：注 ① ：設(shè)置單位指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及 個(gè)人 ；注 ② 。租房合同、房證復(fù)印件。申請?jiān)O(shè)置門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）、護(hù)理站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以根據(jù)情況適當(dāng)簡化設(shè)置可行性研究報(bào)告
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