【正文】 內(nèi)容。 第 1 頁 共 19 頁 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請報(bào)告 xx 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請報(bào)告 備注說明。備注說明：文頭用宋體二號字體，報(bào)告內(nèi)容用仿宋三號字體。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請核定表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核定通知函存根）批準(zhǔn)文號：字（ ）第 號核準(zhǔn)機(jī)關(guān)： 申請單位（人）： （章）地址：郵編：電話：申請核定名稱：申請理由：備注： 類別： 床位： 服務(wù)對象： 其他 ：承辦科室意見：（章） 年 月 日審查科室意見：簽字年月日主管領(lǐng)導(dǎo)核批：簽字年月日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核準(zhǔn)通知函 批準(zhǔn)文號：字第號： 你單位名稱申請核定表及有關(guān)文件、材料收悉，經(jīng)審查，核準(zhǔn)名稱為：核準(zhǔn)機(jī)關(guān)（章）年月日注：本通知函一式兩份，一份由申請單位（人）保存，一份交登記機(jī)關(guān)。投資渠道來源指政府機(jī)關(guān)，事業(yè)單位、企業(yè)、社會團(tuán)體和其他社會組織及個人。 附表 52 服務(wù)對象 填寫要求同 4。 1附表 54 康復(fù)治療人員 第 10 頁 共 19 頁 指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。填表人簽字（按押）：____________年月日 屬地衛(wèi)生局關(guān)于 xx 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有從業(yè)人員不屬于在崗在編人員的說明紅頭文件設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書衛(wèi)生廳（局）：經(jīng)我單位研究決定，設(shè)置一所為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址在；投資總額為。 1附表 56 凡是在 94 年 9 月 1 日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在 94 年 9 月 1 日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。 附表 53 在診療科目代碼前的 □ 內(nèi)用劃 “∨” 方式填報(bào)。 ③ 市級衛(wèi)生行政部門意見指對部分由省級衛(wèi)生（中醫(yī)）部門核定經(jīng)營性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定須經(jīng)過市衛(wèi)生行政部門審，并簽署意見。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體干部、離退休干部兼職。 備注說明。 申請單位承諾書本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 可行性研究報(bào)告提交的設(shè)置可行性研究報(bào)告包括以下內(nèi)容： （一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼； （二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展等概況； （三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率； （四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析； （五）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑； （六）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時 間、診療科目和床位編制； （七）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備； （八）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備； 第 3 頁 共 19 頁 （九）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系 和影響； （十）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案； （十一）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況； （十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）； （十三）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算； （十四）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析。醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室分布布局圖（標(biāo)注使用面積），科室內(nèi)擺放醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：（章） 2024 年 3月 20 日 注。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。 附表 53 只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填報(bào) “ 骨科 ” ，并于備注欄注明 “ 頸椎病專 科 ” 。 1附表 56 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括