7醫(yī)療機構設置申請報告(存儲版)
【正文】 、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。核定項目如下：類別：名稱：診療科目：其他：此復衛(wèi)生廳（局）（章）年月日 第 19 頁 共 19 頁 醫(yī)療機構設置備案處理意見書衛(wèi)生廳（局）： 你廳 （局）提交的關于設置審批的備案報告收悉，根據有關規(guī)定，提出如下意見：簽章：年月日 。掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明 “ 門診 ” 字樣。附表療機構執(zhí)業(yè)許可證》時專用。 姓名職務人事關系電話所在單位工作單位電話 地 址 第 6 頁 共 19 頁 家庭住址電話簽人事關系（章）字所在單位年月日年月日身份證復印件本醫(yī)療機構法定代表人印章印年月日章 設置醫(yī)療機構批準書批準文號：黑衛(wèi)醫(yī)政字（ 2024） 04 號 XX 市精神病防治院：經核準同意按照下列事項設置醫(yī)療機構：類 別：?？萍膊》乐卧好Q： XX 市精神病防治院選址： XX 市興林街 24 號西側經營性質 全民床位（牙椅）： 160 張服務 對象：社會診療科目：精神科內科外科婦產科傳染科皮膚科預防保健科麻醉科醫(yī)學影像科醫(yī)學檢驗科投資總額： 2660 萬元其他：本批準書有效期： 2024年 3 月 20 日至 2024 年 3 月 19 日。 醫(yī)療機構建筑設計平面圖 第 4 頁 共 19 頁 內容包括。按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。 申請單位法定代表人（簽字）：申請單位：（公章）年月日 屬地衛(wèi)生局關于設置 xx 醫(yī)療機構的請示文件設置醫(yī)療機構申請書被申請機關：設置單位（人）：地址：聯系人：聯系方式：類別名稱選址申所有制形式經營性質請床位（牙椅）核服務對象定診療科目項目投資總額其他提交文件目錄： ⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻設置單位（人）：（章）年月日填 寫說明： ：填寫設置審批機關； （人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人； ：填寫設置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址； ：按照《醫(yī)療機構管理條例 實施細則》第三條填報相應類別； ：填寫申請的醫(yī)療機構名稱； 第 2 頁 共 19 頁 ：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址； ：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個） a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作） e、其他； ：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性； （牙椅）：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數； ：（只能填報一個） a、社會 b、內部； ：完整填寫申請的一級、二級科 目； 。文頭用 宋體二號字體，報告內容用仿宋三號字體。 兼任其他職務情況：特此證明人事主管部門（章）上級主管部門（章） 年 月 日 注：有主管單位由單位出證，無主管單位由戶籍所在 醫(yī)療機構法定代表人簽字表地公安派出所出證。 ④ 審批表一式二 醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設置單位（人）（蓋章）組建負責人簽字 登記號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （醫(yī)療機構代碼）申請日期年月日 批準文號字第號附表 51 填表說明 此表為醫(yī)療機構向登記機關申請 《醫(yī)份，均交市衛(wèi)生局。 附表 53 醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。 1附表 56 出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床數日數出院人數 1附表 56 平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數（元） 上一年全年門診診療人次總數門診醫(yī)療費用包括。請予以備案，并請核定以下項目： 類別：名稱：診療科目：其他備案單位：（章） 年月 日 設置醫(yī)療機構備案回執(zhí)： 編號：年月日報我廳（局）的《設置醫(yī)療機構備案書》收到并已備案。 1附表 56 出院者平均每天住院 醫(yī)療費（元）計算
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