7醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)報(bào)告-免費(fèi)閱讀
【正文】 附表 56 上一年度業(yè)務(wù)工作概況出院者床位使門診診急診診入院病床位周家庭病出診人平均住用率療人次療人次人人次轉(zhuǎn)次數(shù)床（張）次院日（ %）服務(wù)量國家撥款業(yè)務(wù)集資捐款貸款其它經(jīng)常性收入來?？钍杖霌芸钤矗ㄈf元）住院藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他業(yè) 務(wù)收入床位費(fèi)分類（萬元）人員開支消耗品支出維修其它藥品購置 設(shè)備購置購置基本獎(jiǎng)金（萬元）工資補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元） 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元） □ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理應(yīng)用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他 附表 57 提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 登記提交 第 17 頁 共 19 頁 的文件、 證 件上級(jí)主管部 門簽署意見年月日（公章） 附表 58 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批 審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日 附表 59 核準(zhǔn)登記事項(xiàng) 執(zhí) 業(yè) 許 可 證 登 記 號(hào) ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：建筑面積：診療科目： 床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類： 附表 510 核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》及歸檔、公告情況 批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期： 發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 登記文件、 證件、資料 歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登 第 18 頁 共 19 頁 情況記錄記錄人簽字：年月日備注 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員登記表 工作關(guān)系 □ 受聘 □ 合伙 □ 合作 □ 其他工作崗位 □ 醫(yī)生 □ 檢驗(yàn) □ 藥劑 □ 護(hù)理 □ 其他小二寸白底彩照姓名性別出生年月日文化程度畢業(yè)院校及專業(yè)專業(yè)技術(shù)職稱獲得時(shí)間執(zhí)業(yè)資格獲得時(shí)間工作學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷關(guān)系姓名性別年齡工作單位職務(wù)家庭成員及主要 社會(huì)關(guān)系 身份證粘貼處復(fù)印件資格證書畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資格證書、執(zhí)業(yè)證書等復(fù)印件復(fù)印件依次粘貼在本欄目?jī)?nèi)此表由從業(yè)人員本人填寫，并確保所填內(nèi)容屬實(shí)。 1附表 55 普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。 附表 52 法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代 表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款等。設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意 第 5 頁 共 19 頁 見表 名稱：選址：床位（牙椅）：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：所有制形式：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：診療科目：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：備注： 初審部門意見簽字：年月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日（廳）局長(zhǎng)核批簽字：年月日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)生局：茲證明同志具有完全民事行為能力，符合《醫(yī)療 機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，擬在擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置與選址報(bào)告 選址報(bào)告包括以下內(nèi)容： （一）選址的依據(jù)； （二）選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況； （三）選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系； （四）占地和建筑面積。文頭用宋體二號(hào)字體，報(bào)告內(nèi)容用仿宋三號(hào)字體。并附申請(qǐng)?jiān)O(shè)置單位或者設(shè)置人的資信證明。 房屋使用情況證明。本批準(zhǔn)書已向上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案，上級(jí)衛(wèi)生行政部門有權(quán)在 30 日內(nèi)糾正本批準(zhǔn)書。 第 9 頁 共 19 頁 附表 52 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 附表 54 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。住院費(fèi)
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