7醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)報(bào)告(文件)
【正文】 內(nèi)容詳實(shí) 十 一、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式 內(nèi)容詳實(shí)十 二、其他需要說明的情況：十 三、申請(qǐng)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章日期：年月日十 四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置單位及主管部門 意見：負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝挥≌拢喝掌冢耗暝氯帐? 五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置審批衛(wèi)生行政部門意見或市級(jí)衛(wèi)生行政部門意見（注 ③ ） 負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝挥≌拢喝掌冢耗暝氯帐炚聠挝环ǘù砣嘶蛑饕?fù)責(zé)人（簽名及印章） 第 8 頁 共 19 頁 六、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)的衛(wèi)生行政部門意見：負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝挥≌拢喝掌冢耗暝氯帐? 七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)衛(wèi)生行政部門意見： 負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝挥≌拢喝掌冢耗暝氯帐? 八、備注填表說明：注 ① ：設(shè)置單位指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及 個(gè)人 ；注 ② 。 兼任其他職務(wù)情況：特此證明人事主管部門（章）上級(jí)主管部門（章） 年 月 日 注：有主管單位由單位出證，無主管單位由戶籍所在 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表地公安派出所出證。租房合同、房證復(fù)印件。文頭用 宋體二號(hào)字體，報(bào)告內(nèi)容用仿宋三號(hào)字體。申請(qǐng)?jiān)O(shè)置門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）、護(hù)理站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以根據(jù)情況適當(dāng)簡(jiǎn)化設(shè)置可行性研究報(bào)告內(nèi)容。 申請(qǐng)單位法定代表人（簽字）：申請(qǐng)單位：（公章）年月日 屬地衛(wèi)生局關(guān)于設(shè)置 xx 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的請(qǐng)示文件設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：設(shè)置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：類別名稱選址申所有制形式經(jīng)營性質(zhì)請(qǐng)床位（牙椅）核服務(wù)對(duì)象定診療科目項(xiàng)目投資總額其他提交文件目錄： ⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻設(shè)置單位（人）：（章）年月日填 寫說明： ：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)； （人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人； ：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址； ：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別； ：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱； 第 2 頁 共 19 頁 ：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址； ：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)） a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作） e、其他； ：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性； （牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)； ：（只能填報(bào)一個(gè)） a、社會(huì) b、內(nèi)部； ：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科 目； 。 第 1 頁 共 19 頁 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)報(bào)告 xx 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)告 備注說明。按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。備注說明：文頭用宋體二號(hào)字體，報(bào)告內(nèi)容用仿宋三號(hào)字體。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖 第 4 頁 共 19 頁 內(nèi)容包括。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核定通知函存根）批準(zhǔn)文號(hào)：字（ ）第 號(hào)核準(zhǔn)機(jī)關(guān)： 申請(qǐng)單位（人）： （章）地址：郵編：電話：申請(qǐng)核定名稱：申請(qǐng)理由：備注： 類別： 床位： 服務(wù)對(duì)象： 其他 ：承辦科室意見：（章） 年 月 日審查科室意見：簽字年月日主管領(lǐng)導(dǎo)核批：簽字年月日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核準(zhǔn)通知函 批準(zhǔn)文號(hào)：字第號(hào)： 你單位名稱申請(qǐng)核定表及有關(guān)文件、材料收悉，經(jīng)審查，核準(zhǔn)名稱為：核準(zhǔn)機(jī)關(guān)（章）年月日注：本通知函一式兩份，一份由申請(qǐng)單位（人）保存，一份交登記機(jī)關(guān)。 姓名職務(wù)人事關(guān)系電話所在單位工作單位電話 地 址 第 6 頁 共 19 頁 家庭住址電話簽人事關(guān)系（章）字所在單位年月日年月日身份證復(fù)印件本醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人印章印年月日章 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書批準(zhǔn)文號(hào)：黑衛(wèi)醫(yī)政字（ 2024） 04 號(hào) XX 市精神病防治院：經(jīng)核
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