7醫(yī)療機構設置申請報告(文件)
【正文】 內(nèi)容詳實 十 一、收支結余的使用去向或盈余分配方式 內(nèi)容詳實十 二、其他需要說明的情況：十 三、申請單位醫(yī)療機構印章日期：年月日十 四、醫(yī)療機構設置單位及主管部門 意見：負責人簽名：單位印章：日期：年月日十 五、醫(yī)療機構的設置審批衛(wèi)生行政部門意見或市級衛(wèi)生行政部門意見（注 ③ ） 負責人簽名：單位印章：日期：年月日十簽章單位法定代表人或主要負責人（簽名及印章） 第 8 頁 共 19 頁 六、核準醫(yī)療機構經(jīng)營性質(zhì)的衛(wèi)生行政部門意見：負責人：單位印章：日期：年月日十 七、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記注冊衛(wèi)生行政部門意見： 負責人：單位印章：日期：年月日十 八、備注填表說明：注 ① ：設置單位指政府機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及 個人 ；注 ② 。 兼任其他職務情況：特此證明人事主管部門（章）上級主管部門（章） 年 月 日 注：有主管單位由單位出證，無主管單位由戶籍所在 醫(yī)療機構法定代表人簽字表地公安派出所出證。租房合同、房證復印件。文頭用 宋體二號字體，報告內(nèi)容用仿宋三號字體。申請設置門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）、護理站等醫(yī)療機構的，可以根據(jù)情況適當簡化設置可行性研究報告內(nèi)容。 申請單位法定代表人（簽字）：申請單位：（公章）年月日 屬地衛(wèi)生局關于設置 xx 醫(yī)療機構的請示文件設置醫(yī)療機構申請書被申請機關：設置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：類別名稱選址申所有制形式經(jīng)營性質(zhì)請床位（牙椅）核服務對象定診療科目項目投資總額其他提交文件目錄： ⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻設置單位（人）：（章）年月日填 寫說明： ：填寫設置審批機關； （人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人； ：填寫設置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址； ：按照《醫(yī)療機構管理條例 實施細則》第三條填報相應類別； ：填寫申請的醫(yī)療機構名稱； 第 2 頁 共 19 頁 ：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址； ：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個） a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作） e、其他； ：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性； （牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)； ：（只能填報一個） a、社會 b、內(nèi)部； ：完整填寫申請的一級、二級科 目； 。 第 1 頁 共 19 頁 醫(yī)療機構設置申請報告 xx 設置醫(yī)療機構申請報告 備注說明。按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。備注說明：文頭用宋體二號字體，報告內(nèi)容用仿宋三號字體。 醫(yī)療機構建筑設計平面圖 第 4 頁 共 19 頁 內(nèi)容包括。 醫(yī)療機構名稱申請核定表（醫(yī)療機構名稱核定通知函存根）批準文號：字（ ）第 號核準機關： 申請單位（人）： （章）地址：郵編：電話：申請核定名稱：申請理由：備注： 類別： 床位： 服務對象： 其他 ：承辦科室意見：（章） 年 月 日審查科室意見：簽字年月日主管領導核批：簽字年月日 醫(yī)療機構名稱核準通知函 批準文號：字第號： 你單位名稱申請核定表及有關文件、材料收悉，經(jīng)審查，核準名稱為：核準機關（章）年月日注：本通知函一式兩份，一份由申請單位（人）保存，一份交登記機關。 姓名職務人事關系電話所在單位工作單位電話 地 址 第 6 頁 共 19 頁 家庭住址電話簽人事關系（章）字所在單位年月日年月日身份證復印件本醫(yī)療機構法定代表人印章印年月日章 設置醫(yī)療機構批準書批準文號：黑衛(wèi)醫(yī)政字（ 2024） 04 號 XX 市精神病防治院：經(jīng)核
公司管理相關推薦
鄂ICP備17016276號-1