【正文】 肺泡通氣（ PaCO2） ?提供足夠氧合 ?應(yīng)用呼氣末正壓（ PEEP），以維持肺泡復(fù)張 （ recruitment） ?避免肺泡過度膨脹 ?避免內(nèi)源性 PEEP（ autoPEEP） ?盡可能用最低吸入氧濃度達(dá)到最佳氧合 呼吸機(jī)系統(tǒng) 簡圖 呼吸機(jī)系統(tǒng) ? 呼吸機(jī)由 氣壓 和 電力 為動力。 ?正壓通氣 指在吸氣相對氣道施以正壓。在壓力控制通氣時，只有吸氣末流量不為零時，延長吸氣時間才能影響潮氣量 ? 與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。呼吸是壓力控制的，并可迅速改變流量，這樣可減少呼吸做功 ? 輸送的潮氣量等于設(shè)定潮氣量時，則呼吸即為壓力支持呼吸 呼吸內(nèi)雙重控制 ?當(dāng)達(dá)到壓力支持水平，呼吸機(jī)微處理器將測定呼吸機(jī)已傳送出的容量，并與預(yù)期的潮氣量相比較，以確定是否已達(dá)到最低預(yù)期潮氣量 ?若病人吸氣動作減弱，此時流量減速并達(dá)到設(shè)定的峰流量，呼吸將由定壓模式切換至定容模式。應(yīng)使用減低 autoPEEP水平技術(shù)（如服用支氣管擴(kuò)張藥，延長呼氣時間），在呼氣流量受限的病人（如 COPD），提高呼吸機(jī)設(shè)定的PEEP可抵消 autoPEEP，改善切換同步性 病人與呼吸機(jī)不同步 ?流量不同步 – 在容量通氣中，呼吸機(jī)的流量固定，可能無法滿足病人吸氣流量的要求 – 在容量通氣中，增加吸氣流量或改變吸氣流方式可改善流量不同步 – 從容量控制切換至限壓型通氣，氣流率改變，可能有所幫助 病人與呼吸機(jī)不同步 ?周期不同步 – 即呼吸機(jī)的吸氣相尚未完成病人即開始呼氣動作 – 當(dāng)氣道阻力增高和肺順應(yīng)性增高（如 COPD）時，在壓力支持過程中，需延長吸氣時間以便吸氣流量減少到呼吸機(jī)設(shè)定的流量周期 – 如果吸氣時間比病人自主吸氣時間長，病人將主動呼氣以終止吸氣相。前瞻性對照研究報道 SIMV脫機(jī)效果最差 – PSV或 T管脫機(jī)方法的選擇取決于臨床醫(yī)師的習(xí)慣或經(jīng)驗 – 如果一種脫機(jī)方法失敗，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇另一種方法。右心室因靜脈回流減少而充盈受限 ? 當(dāng)肺泡壓超過肺靜脈壓，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡壓影響超過左房壓。如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的變化，調(diào)整分鐘通氣量 ?采用控制性過度通氣的病人，顱內(nèi)高壓改善后，應(yīng)逐漸降低分鐘通氣量（至少 24－ 48小時），使動脈二氧化碳分壓逐漸恢復(fù)正常 ?避免分鐘通氣量和動脈二氧化碳分壓的快速改變 神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸衰竭 ?主要是呼吸肌肉無力所致的通氣功能衰竭 ?可采用較大的潮氣量 ：由于這類病人發(fā)生氣壓傷的危險性比狹窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮氣量較大時，病人才比較舒適，因此，往往采用 12－ 15ml/kg的潮氣量及較高的吸氣峰流速，以緩解病人的呼吸困難，使病人較為舒適 ?應(yīng)用呼氣末正壓：為防止肺不張，往往應(yīng)用 5－10cmH2O 的呼氣末正壓 ?通氣模式：控制呼吸和輔助呼吸的選擇，主要根據(jù)病人自主呼吸力量來決定。 A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機(jī)切換后傳送的呼吸量（和流量） ? 快頻率切換可導(dǎo)致通氣過度、低血壓和動力性過度膨脹 輔助 控制通氣 同步間歇指令通氣 ? SIMV ?病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時間） ?指令呼吸與病人呼吸動作同步 ?在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸 ?自主呼吸可以壓力支持輔助 同步間歇指令通氣 同步間歇指令通氣 ?在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同 ? SIMV中不同的呼吸類型可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)不同步 ?若病人不能切換呼吸機(jī)（如病人用神經(jīng)肌阻滯藥），則 A/C和 SIMV是同一種呼吸模式 壓力支持通氣 ? PSV ?以呼吸機(jī)設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動作 ?呼吸機(jī)只有對病人呼吸動作產(chǎn)生反應(yīng)時，才能進(jìn)行呼吸輔助，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和缶? ?當(dāng)流量降至呼吸機(jī)設(shè)定值時（如 5L/min或 25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相 壓力支持通氣 ?潮氣量、吸氣時間、呼吸次數(shù)均可變化 ?潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學(xué)參數(shù)的變化、病人吸氣用力情況 ?以流量為周期切換，若存在漏氣（如支氣管胸膜瘺）則導(dǎo)致呼吸周期異常，至下一個時間周期前將在 3－ 5s（根據(jù)呼吸機(jī)設(shè)置）內(nèi)中止吸氣 ?病人主動呼氣，呼吸機(jī)將迫使周期切換至呼氣相。口鼻面罩常用于急性呼吸困難的病人（此種病人常經(jīng)口漏氣） – 盡管 NPPV常采用便攜式壓力呼吸機(jī)，但任何呼吸機(jī)均可進(jìn)行此項治療 – 壓力支持通氣最常用于 NPPV ?然而，很多病人并不適合用 NPPV。 – 病人重復(fù)吸入環(huán)路內(nèi)容量為機(jī)械無效腔，它應(yīng)小于 50ml。 ?如在較高或較低 pH時出現(xiàn)病人疲乏和發(fā)生并發(fā)癥時也考慮迅速進(jìn)行機(jī)械通氣 。 – 正壓通氣改變了機(jī)體的正常生理狀況，因此應(yīng)用時必須對生命體征進(jìn)行監(jiān)測以保證安全。 –正常成人 25002600毫升 ?吸氣量 (IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量 –IC=TV+IRV ?補(bǔ)呼氣量 (ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量 肺容量 ?殘氣量 (RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量 ?功能殘氣量 (FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。FRC=RC+ERV –穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少呼吸間歇時對肺泡內(nèi)氣體交換的影響 –可防止呼氣末期肺泡將完全陷閉（動 靜脈分流） –FRC增加提示肺泡擴(kuò)張， FRC減少說明肺泡縮小或陷閉 肺容量 ?肺活量 (VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。 正壓通氣 ? 在整個呼吸過程中胸內(nèi)壓始終為正壓 ? 氣流會選擇阻力較小的氣道 ? 氣體在肺內(nèi)分布于非重力依賴區(qū)，灌注不好的區(qū)域 ? 通氣 /血流比失調(diào) 氣道阻力 ? 氣體在氣道內(nèi)流動時所受到的阻力 ? 機(jī)械通氣過程氣道阻力的影響因素 – 氣道的長度和直徑 – 氣道的彈性 – 氣管插管及呼吸管路。 低氧血癥 ?所有 低氧血癥 病人均應(yīng)供氧。 呼吸機(jī)系統(tǒng) ?氣體情況 – 細(xì)菌過濾器應(yīng)置于環(huán)路的 吸氣端 和 呼氣端 – 吸入氣體應(yīng)主動或被動地進(jìn)行濕化 ?主動濕化器將吸入氣體經(jīng)過一個加熱的水箱進(jìn)行濕化，有些主動濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內(nèi)凝結(jié)水滴 ?被動濕化器（人工鼻）臵于呼吸機(jī)環(huán)路與病人之間。 無創(chuàng)正壓通氣 ? 適應(yīng)證 – 呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運(yùn)動反常 – pH PaCO245mmHg（ ） – 呼吸頻率＞ 25/min 無創(chuàng)正壓通氣 ?相對禁忌證 – 呼吸停止 – 心血管狀態(tài)不穩(wěn)定 – 病人不合作 – 面部 、 食管 、 胃手術(shù) – 顱面創(chuàng)傷或燒傷 – 誤吸危險性大 – 無法保護(hù)氣道 – 上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變 – 極度焦慮 – 過度肥胖 – 分泌物多 完全還是部分通氣 ?完全通氣支持 – 在病人和呼吸機(jī)無相互作用情況下提供全部分鐘通氣量 – 多需進(jìn)行鎮(zhèn)靜，有時需用神經(jīng)肌阻滯藥。 持續(xù)氣道內(nèi)正壓 ? CPAP ? CPAP時，呼吸機(jī)不提供吸氣輔助 ?嚴(yán)格講， CPAP是對氣道內(nèi)施以正壓。 – 高位截癱病