【正文】 減低潮氣量和升高 PCO2。 MAS機(jī)械通氣策略 ? MAS的 1個 TC為 ， 3個 TC為 ? 以肺氣腫（慢肺泡）為通氣目標(biāo) ，宜選擇慢頻率和長呼氣時(shí)間，提高頻率應(yīng)降低 PEEP ? 以正常肺（快肺泡）為通氣目標(biāo)，宜采用中等頻率 ① 增加快肺泡通氣，保證氣體交換 ② 減少慢肺泡通氣，肺泡不易破裂 六、機(jī)械通氣治療進(jìn)展 高頻通氣 (high frequency ventilation， HFV) ? 定義：是指通氣頻率超過正常呼吸頻率 4倍以上 (在成人＞ 60次／ min)， 而潮氣量接近或低于解剖死腔量的機(jī)械通氣模式。 ? SaO2穩(wěn)定后，作血?dú)夥治龊蛿z胸片，胸片見：右肺下界 ≤ 第 8后肋。 機(jī)械通氣治療新觀點(diǎn) 早產(chǎn)兒允許性高碳酸血癥 : ? 允許性高 PCO2： 4555mmHg ? 允許性低 PO2： 5055mmHg ? 保持 SaO2 : 8990%。一旦當(dāng) 動脈血?dú)獍l(fā)生急劇惡化時(shí)，首先應(yīng)考慮到有發(fā)生這種情況的可能。 ? 可主動地進(jìn)行吸氣和呼氣 ， 可減少氣體陷閉的發(fā)生率 ? 氣道振蕩有利于氣道分泌物的排除 ， 具有一定的理療排痰作用 ? 偏置氣流的存在 ， 可促進(jìn) C02的排出 ? 動脈血氧分壓 (Pa02)及動脈二氧化碳分壓 (PaC02)的調(diào)節(jié)可通過獨(dú)立的系統(tǒng)來調(diào)節(jié) ? 可得到較滿意的氣道加濕加溫效果 ? 容易監(jiān)測平均氣道內(nèi)壓及振幅 高頻振蕩通氣與常規(guī)通氣之間的差異 常規(guī)通氣 ? 分鐘通氣量＝ VT f， VA＝ (VT—VD) f 若 VT小于死腔，則肺泡通氣量為 0 ? 氧合由 Fi02和 MAP決定。 VT : 潮氣量 VD : 死腔量 （ 相對不變 ） ； RR: 呼吸頻率 ? VT 定容呼吸機(jī)：予設(shè) VT 定壓呼吸機(jī)：取決于 （ PIPPEEP） ? RR 任何呼吸機(jī)：予設(shè) RR ? PaCO2增高：增加 PIP或降低 PEEP或提高 RR O2的攝取 PaO2與吸入氣氧分?jǐn)?shù) （ FiO2） 和平均氣道壓力 （ MAP） 呈正相關(guān)： ? 需要的 FiO2 = 給予的 FiO2 理想的 PaO2 / 實(shí)測的 PaO2 ? MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力 ? MAP公式： MAP = K [PIP Ti/(Ti+Te)+PEEP Te/ (Ti+Te)] K： 正弦波為 ；方形波為 ? MAP范圍： 515cmH2O Pressure Time 影響 MAP 的因素 ? PIP ? Base Line ? F ? ti 調(diào)節(jié) MAP注意事項(xiàng) ? PIP或 PEEP改變優(yōu)于 Ti改變 ? PEEP 58cmH2O時(shí) ， 再提高 PEEP， PaO2升高不明顯 ? 過高 MAP導(dǎo)致肺過度膨脹 ， 靜脈還流及心搏量減少 ? PaO2降低可提高 MAP即提高 PIP或 PEEP或延長 Ti 機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用 機(jī)械通氣指征 ? PaO250mmHg（ SO285%） ? PaCO270mmHg伴 pH值 ? 確診 RDS ? 反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停 ? 具備四項(xiàng)中任意一項(xiàng)者 初始參數(shù)調(diào)定 ? 初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人 、 因病而異 ? 雙側(cè)胸廓適度起伏 ， 雙肺呼吸音清晰 ? 口唇 、 皮膚無發(fā)紺及 SO290% ? 動脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn) 新生兒常見疾病初調(diào)參數(shù) PIP（ cmH2O） PEEP （ cmH2O） RR （ bpm） （ Ti） （ sec） 呼吸暫停RDS MAS 肺炎 PPHN 膈疝 12 ~ 18 20 ~ 25 20 ~ 25 20 ~ 25 20 ~ 30 20 2 ~ 3 4 ~ 8 0 ~ 2 2 ~ 3 0 ~ 2 2 15 ~ 20 20 ~ 40 20 ~ 30 20 ~ 60 50 ~ 120 25 ~ 100 ~ ~ ~ ~ 注：適于持續(xù)氣流、限壓、時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)，流速 為 8~10L/分 呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測 ? 初調(diào)或參數(shù)變化后 15~30分鐘檢測動脈血?dú)? ? 血?dú)饨Y(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù) ? 如在下表范圍內(nèi)，可每 4~6小時(shí)監(jiān)測血?dú)? ? 臨床：動脈化足跟血 PCO2代表 PaCO2 經(jīng)皮血氧飽和度代表 SaO2 末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動脈血?dú)鈾z測 新生兒適宜動脈血?dú)庵? PaO2 (mmHg) SaO2 (%) PaCO2 (mmHg) pH值 一般疾病 PPHN 早產(chǎn)兒 足月兒 早產(chǎn)兒 足月兒 50 ~ 70 60 ~ 80 80 ~100 100~120 85 ~ 92 89 ~ 95 95 ~ 97 97↑ 35 ~ 45 35 ~ 45 25 ~ 35 25 ~ 35 ~ ~ ~ ~ 參數(shù)調(diào)節(jié)幅度 ? 一般情況下每次調(diào)節(jié) 1或 2個參數(shù) ? 血?dú)饨Y(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整 ? 原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度 呼吸機(jī)參數(shù) 調(diào)節(jié)幅度 PIP PEEP Ti RR FiO2 2 – 3 cmH2O 1 – 2 cmH2O sec 5 bpm 撤離呼吸機(jī)指征 ? 血?dú)庹?: PIP≤18cmH2O。 注 意： CPAP不宜使用純氧作氣源 。 ? HFV的共同特點(diǎn)：①氣道壓、胸內(nèi)壓低，可減少肺組織及氣道壓損傷；②對循環(huán)系統(tǒng)影響較少；③反射性抑制自主呼吸。 ? 通氣指標(biāo)：根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié) ΔP ， 以 12 cmH2O逐漸增加，維持 PCO2