某保險公司典型案例選編(完整版)
【正文】 本義，凡被保險人住院超過 15 天而未獲公司批準的，該次住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)均以（住院天數(shù) — 3天）計算，但最高給付天數(shù)以 15天為限。在判定故意的前提下，本公司即可解約并不承擔給付保險金責任；在判定過失的前提下，對于未告知 事項， 本公司經(jīng)證實 足以影響承保決定的應(yīng)當 解約，嚴重影響保險事故發(fā)生的則應(yīng)當 拒付保險金。 我們鼓勵除理賠人員處理日常賠案外，注重典型案例的積累，并爭取在理賠內(nèi)參發(fā)表，使之成為某保險公司全系統(tǒng)的共同資源。其中，《政策篇》是總公司發(fā)布最新理賠政策的窗口；《警示篇》透過理賠案例提示壽險經(jīng)營之風險； 《交流篇》則為核賠人提供創(chuàng)新的理賠思路及服務(wù)方式。 / 投保人故意不履行如實告知義務(wù) 的 ，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金責任，并不退還保險費?？梢?， 未告知事項是否足以影響承保決定只是在過失情形下 解除合同的要件，而非保險人責任免除的要件。 此復 一九九八年一月八日 ? 警示篇 北京理賠人員查處 劉茜棠 倒簽單 案 [案情 ] 1998年元旦剛過，某保險公司北京分公司即接到業(yè)務(wù)員劉茜棠的報案，稱被保險人楊雙鳳（女、 16歲）在 1月 2日隨其母去親戚家的途中不慎落入冰河溺水身故，現(xiàn)提出理賠申請。 [處理 ] 某保險公司北京對本案依法予以拒付，并責其退保?？傊?，只有堅持賞罰分明，某保險公司才能帶出公司所期望的優(yōu)秀代理人隊伍。在獲悉被保險人手術(shù)成功出院后，再次查閱劉紹柏在心血管醫(yī)院的病案，進一步確認了高血壓病史。上述兩種觀點，相信諸位自有評述。 陳 諾 點 評 本案的價值在于應(yīng)用渡邊富雄“寄與度理論”成功處理了意外傷害險理賠案。 經(jīng)查證， 97年 6 月投保人日照海洋運輸公司為其 50名船員投保團體人身意外傷害附加意外醫(yī)療險，騰富晉為被保險人之一。 某保險公司日照依此標準與投保人達成理賠給付協(xié)議，被保險人騰富晉欣然接受。 本案是一普通意外醫(yī)療險案件，案情亦不復雜，但境外意外傷害是否屬于團體人身意外傷害保險及附加意外醫(yī)療保險條款的保險責任？如果是，其在境外診所治療所發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)如何計算？意外傷害及醫(yī)療費用證明須經(jīng)何種程序才合法有效？ 圍繞這些難點，理賠人員集思廣益，最終形成統(tǒng)一意見： ? 因本案金額較小，如要求境外的事故證明及相關(guān)證明由我國駐外使領(lǐng)館認證，不很現(xiàn)實； 陳 諾 點 評 對于本案我公司應(yīng)如何承擔保險責任及適用理賠程序，總公司在 [1997 ] 壽核復字第 12 號批復中作了明確答復。相對于某些機構(gòu)根據(jù)對方的“難纏程度”來確定協(xié)議給付比例，事故寄與度方法無疑是客觀的，也是科學的。 1998年 3月 17日，被保險人陳家康稱 97年 10月 5日上班干活往上搬輪子時自覺腰部扭傷，挨到中午疼痛難忍，即到同仁醫(yī)院急診，經(jīng)診 CT示：腰椎間盤突出。但前后兩次的住院病案均仍在病區(qū)，還未轉(zhuǎn)入病案室，然而前一次的出院診斷中“ 高血壓 II期 ”變成了 I 期、“ 左室肥厚 ”已被去掉，既往病史中的高血壓指標已被涂改成了正常的血壓指標，“ 后每年測數(shù)次血壓
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