某保險公司典型案例選編-文庫吧在線文庫
【正文】 以對典型案例的匯編方式作改革，不僅在于增加核賠人內(nèi)部交流機會，主要是為了適應(yīng)總公司理賠部門管理職能向政策、信息和監(jiān)控中心轉(zhuǎn)變的需要，并為之提供有效的管控工具。 《保險法》第十六條規(guī)定，投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù) 的 ，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率 的 ，保險人有權(quán)解除保險合同。同樣，對于違反告知義務(wù)而適用保險人責任免除的條件，保險法亦作了故意與過失的區(qū)分，只有在過失的情形下才須判定 未告知事項是否對保險事故的發(fā)生有嚴重影響，而在故意情形下則無須作上述因果關(guān)系判定即可拒付保險金。 今后處理同類案件，你處應(yīng)當遵循本批復(fù)確立的理賠原則。 [突破 ] 在了解到這些情況的基礎(chǔ)上，某保險公司北京理賠人員又與業(yè)務(wù)員及楊雙鳳家屬再次聯(lián)系核實， 在確鑿的證據(jù)面前，業(yè)務(wù)員及投保人吐露了實情：此件是在 1月 2日保險事故發(fā)生后才投保簽單的，業(yè)務(wù)員有利用公休日而投機的心理，與投保人共同策劃了這一幕 。去年 11月 30日施行的《保險代理人管理規(guī)定（試行）》明確禁止業(yè)務(wù)員串通投保人、被保險人或受益人欺騙保險公司，否則必須負相應(yīng)的法律責任。至此核賠人認定劉紹柏既往有高血壓病史，在投保時作了隱瞞，并與客戶談及拒賠事宜。主張訴訟者認為，民事訴訟法明確規(guī)定當事人陳述是證據(jù)種類之一，本案 劉紹柏對于高血壓的 自述數(shù)值明確且能相互印證，這些證據(jù)足以證實劉系故意違反告知義務(wù)；訴訟是解決爭端的途徑之一，并非所有訴訟只會損害聲譽或影響業(yè)務(wù)，況且本案 劉紹柏涂改病歷的行為已構(gòu)成保險欺詐；與 定點醫(yī)院合作關(guān)系的維護靠一味妥協(xié)亦非長久之道，且本案可將醫(yī)生個人行為與醫(yī)院行為分離。 [分析 ] 此案的著重點在損傷與疾病在意外事件中的劃分上，理賠人員在客觀、公正的基礎(chǔ)上，一方面本著最大程度為客戶著想的原則，另一方面在維護公司權(quán)益的情況下進行了合理的賠付，并與法醫(yī)界人士就傷與病的寄與度問題進行了商榷，提高了專業(yè)水平，為將來的核賠工作向深遠方向發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。騰富晉歸國后，投保單位申請賠付意外醫(yī)療保險金。 針對上述情況，某保險公司日照支公司理賠人員又委托日照市中級人民法院法醫(yī)依據(jù)被保險人傷情、診斷報告以及臨床診療實踐，根據(jù)日照當?shù)蒯t(yī)療費用水平對騰富晉治療費用最高限作出鑒定，為人民幣 1990元。該批復(fù)確立的理賠政策是： “ 在無除外責任特別約定的情形下，某保險公司仍應(yīng)承擔相應(yīng)條款的境外醫(yī)療保險責任，但以機構(gòu)當?shù)刂委熗惣膊∷ㄙM的平均醫(yī)療費用為標準，合理確定醫(yī)療保險金給付范圍。但將寄與度分成 11個等級的“渡邊方式”在現(xiàn)階段某保險公司壽險理賠系統(tǒng)能否采用，值得商榷。后經(jīng)多方治療均無明顯療效，造成腿痛、日常生活難以自理的情況，鑒于此向某保險公司北京申請意外傷害保險金賠付。核賠人及時將這一重要情況匯報了總公司及該院領(lǐng)導(dǎo)，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，及時將病案作了封存。 查閱有關(guān)投保告知及體檢結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)劉紹柏有既往病史，被保險人也書面告知每年做體檢，結(jié)果均健康，公司以標準體承保。理賠是公司控制和降低經(jīng)營風險的重要關(guān)口，在嚴把核賠關(guān)的同時加強對業(yè)務(wù)人員的職業(yè)道德培訓(xùn)，大力提高一線業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)勢在必行。 [查證 ] 經(jīng)詢問劉茜棠稱，此單是于 97年 12月31日晚由被保險人楊雙鳳在其二姨家簽字并由其二姨投保，生效日填寫為 98年 1月 1日。 對于在上述情形下該以何標準確定住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)問題，經(jīng)研究，答復(fù)如下：根據(jù)《住院安心保險條款》
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1