【正文】 患者，當(dāng)有上述癥狀或體征并發(fā)現(xiàn)尿液中有絮狀團(tuán)塊樣物漂浮或沉于尿袋時(shí)也應(yīng)考慮。例如盡早拔除留置的導(dǎo)管，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)間，早日轉(zhuǎn)化為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等；對(duì)于具有免疫功能抑制的患者，需要促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)。n 在 ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要進(jìn)行預(yù)防治療，其中包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治療的高危腫瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的 HIV感染患者。當(dāng)肌酐清除率低于 25ml/min，劑量降至 200mg/d。有研究顯示了小劑量的兩性霉素 B（ ）有益的預(yù)防作用。n 藥物的選擇應(yīng)綜合考慮可能的感染部位、病原真菌、患者預(yù)防用藥的種類及藥物的廣譜、有效、安全性和效價(jià)比等因素。n 現(xiàn)有的關(guān)于搶先治療與經(jīng)驗(yàn)性治療比較的研究顯示，患者存活率無差異，經(jīng)驗(yàn)性治療的花費(fèi)和應(yīng)用的抗真菌藥物相對(duì)更多。（ C級(jí)） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分， 2023目標(biāo)治療 n 針對(duì)的是確診 IFI的患者。（二）器官功能障礙與抗真菌治療ICU醫(yī)生必須面對(duì)的難題n ICU患者是 IFI的高危人群，且往往都存在多器官功能障礙或衰竭，而臨床常用的抗真菌藥幾乎都有肝腎毒性及其它毒副作用。n 棘白菌素類主要在肝臟代謝，可引起肝功能的異常，米卡芬凈的不良反應(yīng)與卡泊芬凈類似，但幾乎不影響腎功能。n 卡泊芬凈在輕度肝功能障礙時(shí)不需減量，中度肝功能障礙時(shí)需減量至 35mg/d。n 推薦意見 9：延長(zhǎng)兩性霉素 B脫氧膽酸鹽注射時(shí)間可增加患者對(duì)藥物的耐受性，減少腎毒性。n 伏立康唑和卡泊芬凈主要在肝臟代謝，血液透析和血液濾過時(shí)不需調(diào)整劑量。n 當(dāng)然對(duì)于 IFI患者需要實(shí)施外科治療的情況還有很多，如骨髓炎、心包炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引起的顱內(nèi)膿腫的一些病例等。 三月 212:27 下午 三月 2114:27March 21, 20231行 動(dòng) 出成果，工作出 財(cái) 富。 21 三月 20232:27:08 下午 14:27:08三月 211楚塞三湘接， 荊門 九派通。 勝 人者有力，自 勝 者 強(qiáng) 。 21 三月 20232:27:08 下午 14:27:08三月 211最具挑 戰(zhàn) 性的挑 戰(zhàn) 莫 過 于提升自我。 2023/3/21 14:27:0814:27:0821 March 20231空山新雨后，天氣晚來秋。 2:27:08 下午 2:27 下午 14:27:08三月 21沒有失 敗 ，只有 暫時(shí) 停止成功！。 三月 21三月 21Sunday, March 21, 2023雨中黃葉 樹 ，燈下白 頭 人。 (D級(jí) ) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分， 2023（三）免疫調(diào)節(jié)治療n 對(duì)于 IFI的治療還包括免疫調(diào)節(jié)治療。如非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑、環(huán)孢霉素 A、他克莫司等。n 伊曲康唑：肌酐清除率 30ml/min時(shí)，不推薦靜脈給藥。 (E級(jí) ) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分， 2023肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥物的選擇（ 1）肝功能不全時(shí)藥物的選擇和劑量調(diào)整n 肝功能不全患者應(yīng)用唑類藥物應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。 常用抗真菌藥物對(duì)器官功能的影響 n 兩性霉素 B脫氧膽酸鹽毒副作用多，兩性霉素 B含脂制劑注射相關(guān)并發(fā)癥少n 幾乎所有的唑類抗真菌藥都有肝臟毒性。n 以獲得致病菌的藥敏結(jié)果為依據(jù)，采用有針對(duì)性的治療，也可適當(dāng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效結(jié)合藥敏結(jié)果來調(diào)整給藥。n 目前建立在非培養(yǎng)基礎(chǔ)上的微生物學(xué)方法處在最前沿。對(duì)于這類患者應(yīng)用唑類、棘白菌素類及多烯類藥物，臨床癥狀改善明顯。研究表明危重肝移植患者應(yīng)用兩性霉素 B脂質(zhì)體可減少曲霉感染的發(fā)生率，累積劑量為 1～ ，如果同時(shí)接受腎臟替代治療，劑量可用到 5mg/kg/d 。n 預(yù)防性應(yīng)用伏立康唑可減少肺移植患者和異基因骨髓干細(xì)胞移植等患者曲霉感染的發(fā)生，但一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的研究尚在進(jìn)行中。真菌無處不在我們?cè)趺崔k？n 推薦意見 3：對(duì)于免疫功能抑制的重癥患者應(yīng)該進(jìn)行抗真菌藥物預(yù)防治療。n 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、探視制度及洗手制度等，減少交叉感染的幾率。⑤ 血源性： 當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí)，臨床能除外其它的感染部位，也要高度懷疑存在血源性真菌感染。 如：侵襲性肺曲霉感染（ IPA）的影像學(xué)特征包括：早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影；光暈征（ Halo sign）；新月形空氣征(aircrescent sign)；實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等。 c、高危腹部外科手術(shù)： 包括下列情況：消化道穿孔 24小時(shí)、反復(fù)穿孔、存在消化道瘺、腹壁切口裂開、有可能導(dǎo)致腸壁完整性發(fā)生破壞的手術(shù)及急診再次腹腔手術(shù)等。（一）確診 IFIn 深部組織感染 正常本應(yīng)無菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實(shí)有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)；或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無菌的封閉體腔 /器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學(xué)證據(jù)（鏡檢 /培養(yǎng)或特殊染色）。?J Clin Microbiol 2023,43(12):5848NEMIS研究證明在 ICU非白念 感染比例甚至已經(jīng) 超過白念n NEMIS調(diào)研了 7家 SICU， 4276 病人— 念珠菌血行感染比例調(diào)研結(jié)果 :白念 48％，非白念 52％Ref： Clinical Infectious Diseases 1999； 29： 253－ 8一、重癥患者 IFI的流行病學(xué)（三） ICU患者 IFI的病死率 n 病死率很高，僅次于血液系統(tǒng)腫瘤患者n 侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá) 30%～ 60%，而念珠菌血癥的粗病死率甚至高達(dá) 40%～ 75%n 其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念等其它念珠菌n 盡管 ICU患者侵襲性曲霉感染發(fā)生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因 曲霉菌感染在院內(nèi)感染中 ICU占第二位，死亡率高！Epidemiology of Invasive Aspergillosis Prospective Survey in France (19941999) 621病例 確診 (n=115) 擬診 (n=506)63%血液病房其它科室感染疾病免疫科ICUAdapted from Cor M et al.Crude Mortality for Invasive AspergillosisAm J Respir Crit Care Med, 2023, 170: 621Case Fatality Rate15％6％4％12％一、重癥患者 IFI的流行病學(xué)（四） ICU患者侵襲性真菌感染的高危因素n 在 ICU中， IFI除了可發(fā)生于存在免疫抑制基礎(chǔ)疾病或接受免疫抑制治療的患者，更多的則是發(fā)生在之前沒有免疫抑制基礎(chǔ)疾病的重癥患者，這與疾病本身或治療等因素導(dǎo)致的免疫麻痹 /免疫功能紊亂有關(guān)n 與其它科室的患者相比， ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完