【正文】 ESC高血壓指南 :鈣拮抗劑聯(lián)合用藥譜廣 European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2023. β B CCB DD ACEI α B ARB ONTARGET ASCOT ACCOMPLISH ASCOT ALLHAT 50 以 CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu) (ACEI+CCB βB+DD) ? 一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、前瞻、對(duì)照試驗(yàn)，納入了 19257例年齡 40– 79歲的伴至少 3個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，平均隨訪 β阻滯劑 +利尿劑 （ n=9618） ACEI+CCB （ n=9639） 平均差異 = , P 時(shí)間 (年 ) 血壓(mm Hg) 60 100 0 終點(diǎn) 0 80 120 140 160 180 平均差異 = , P SBP DBP Dahl246。72:1941–1947 出血性腦卒中可表現(xiàn)為： ? 發(fā)病后 12小時(shí)內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血 ? 發(fā)病后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性意識(shí)障礙，提示有急性顱內(nèi)血腫 ? 面 腿 臂程度一致的偏身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，尤其伴有意識(shí)障礙時(shí)，多提示大腦半球深部出血 ? 急性小腦綜合征伴嚴(yán)重頭痛和 /或意識(shí)障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫 ? 單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征 ? 嚴(yán)重病例常出現(xiàn)意識(shí)障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象 腦卒中診斷的基本原則 — 癥狀 中國(guó)全科醫(yī)生教程： 147 25 ? TIA發(fā)作史 ? 血管雜音、動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊、眼底動(dòng)脈變化 ? 風(fēng)心病、房顫 ? 重要危險(xiǎn)因素： 高血壓 糖尿病 血脂異常 高凝狀態(tài) 吸煙 嗜酒 腦卒中診斷的基本原則 — 病因和危險(xiǎn)因素 中國(guó)全科醫(yī)生教程： 147 26 ? CT掃描 ：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型或其他腦損傷的信息 ? MRI：更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變 ? 經(jīng)顱多普勒超聲檢查（ TCD）：床旁操作，隨時(shí)觀察進(jìn)展 ? 頸動(dòng)脈超聲 ：檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞 ? 腦血管造影（ DSA） ：檢測(cè)有無(wú)腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形 ? 放射性核素 SPECT掃描：了解腦血流情況 ? PET掃描：檢測(cè)腦細(xì)胞代謝情況和腦組織的功能是否正常 ? 心超：檢測(cè)心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜病和有無(wú)缺損 腦卒中診斷的基本原則 — 輔助檢查 中國(guó)全科醫(yī)生教程： 147 27 CT顯示低密度腦梗死病灶 28 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶 29 CT顯示小腦出血 30 CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影 31 DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈 32 ? 腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥 ? 腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則 ? 腦卒中的一級(jí)預(yù)防 ? 腦卒中的二級(jí)預(yù)防 ? 腦卒中患者的血壓管理 ? 社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn) ? 病例討論 內(nèi) 容 33 腦卒中的預(yù)防 ? 針對(duì)人群： 沒(méi)有發(fā)生過(guò)腦卒中的人群 ? 目的： 通過(guò)查明和干預(yù)可調(diào)控的危險(xiǎn)因素，預(yù)防腦卒中的 首次發(fā)生 一級(jí)預(yù)防 ? 針對(duì)人群： 已有腦卒中/TIA病史的患者 ? 目的： 通過(guò)查明原因和干預(yù)可調(diào)控的危險(xiǎn)因素，預(yù)防腦卒中的 復(fù)發(fā) 二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防 意義遠(yuǎn)大于 二級(jí)預(yù)防 中國(guó)腦血管病防治指南 2023： 18 34 ? 健康教育： 內(nèi)容：腦卒中的危害、危險(xiǎn)因素、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對(duì) 方法：醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育 ? 生活方式干預(yù)：控制 行為學(xué) 危險(xiǎn)因素 戒煙：避免主動(dòng)及被動(dòng)吸煙 膳食：控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日半公斤蔬菜和水果 運(yùn)動(dòng)：每天至少 30分鐘中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如：快走 控制體重：定期評(píng)估 BMI，鼓勵(lì)減重 限酒：男性 2030g/d，女性 1520g/d 心理因素：保持樂(lè)觀、放松，調(diào)整生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān) ? 藥物干預(yù)：控制 生理學(xué) 危險(xiǎn)因素（高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄） 腦卒中一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容 中國(guó)全科醫(yī)生教程： 149150 35 薈萃分析顯示： 降壓治療可顯著降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 41% 血壓每降低 10/5mmHg時(shí) 腦卒中 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) BMJ 2023。16(12 Pt 1):18239. 6) Hypertens Res. 2023 Jan。 291(6490): 277–278 3) Lancet. 1997 Sep 13。 27(3): 468–475. 14 高血壓增加我國(guó)腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均高于冠心病 2 . 8 64 . 0 34 . 2 5601234567男性 女性發(fā)病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)冠心病腦卒中2 7 . 33 5 . 3596 9 . 101020304050607080男性 女性直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（億元）冠心病腦卒中中華流行病學(xué)雜志 .2023。338:b1665 對(duì) 147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估不同降壓藥物的心血管事件風(fēng)險(xiǎn) 卒中事件 試驗(yàn)數(shù) 事件數(shù) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) （ 95%CI） 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) （ 95%CI） 利尿劑 β阻滯劑 ACEI ARB CCB 開(kāi)放藥物選擇 所有藥物類別 10 7 13 0 9 4 38 1370 690 1220 0 976 763 4712 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 藥物更好 安慰劑更好 1 2 44 Journal of Hypertension 2023, 27:1136–1151 11/235 377/9048 6/663 16/828 207/2196 617/12970 ABCD ALLHAT ace CAMELOT ace JMICB STOP2 ace 小計(jì) (lsquared=%,P=) 比較 P= ARB CASEJ MOSES VALUE 小計(jì) (lsquared=%,P=) 比較 P= 總體 (lsquared=%,P=) 比較 P= CCBs較好 試驗(yàn) 2 危險(xiǎn)比 (95%可信區(qū)間 ) ACEI 事件 CCBs 事件 非 CCBs 1 5 ACEI或安慰劑好 (,) (,) (,) (,) (,) (,) 7/235 457/9054 8/673 16/822 215/2205 703/12989 (088,) (,) (,) (,) (,) 47/2354 36/681 322/7649 405/10684 3505/94559 60/2349 42/671 281/7596 383/10616 278/88126 薈萃分析顯示： 長(zhǎng)效 CCB在預(yù)防高血壓患者的腦卒中方面優(yōu)于 ACEI與 ARB 45 鈣拮抗劑防治高血壓患者發(fā)生腦卒中具有 充分的理論基礎(chǔ) 降壓療效出色 , 且血壓變異率小 聯(lián)合用藥譜廣 46 2023 ACC： 血壓變異率增加顯著提高卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) Peter M