【正文】 24/89 偏差管理的常見問題 偏差的定義及其使用有漏洞、沖突或歧義 在 “偏差 ”概念之外，非正式地使用 “問題 ”、 “異常情況 ”等概念，不 納入偏差程序進(jìn)行管理，統(tǒng)計時也不計入 “偏差 ”但實質(zhì)上也是對既定程序的 違背或偏離。 部分發(fā)生的偏差沒有立即上報質(zhì)量管理部門。 328/89 偏差管理的常見問題 物料 /產(chǎn)品放行與偏差管理脫節(jié) 在中間產(chǎn)品或成品的放行過程中，當(dāng)產(chǎn)品放行人（質(zhì)量受權(quán)人）不負(fù)責(zé)或不 直接參與偏差的調(diào)查，并且，沒有明確的程序要求將偏差調(diào)查處理的全部記錄 和報告的審核作為放行的必要條件時，偏差系統(tǒng)和放行系統(tǒng)都是有漏洞的，將 導(dǎo)致偏差管理和物料放行的不受控狀態(tài)。 – 雙面膠的由來可能來自于周轉(zhuǎn)盒上的的鎖扣，因鎖扣掉落，而雙面膠 卻遺留在周裝盒蓋上，導(dǎo)致產(chǎn)品粘在盒蓋上。 CAPA13004：更改 SOP*****，如在出現(xiàn)物料平衡來料少料 檢查時，對空盒子的檢查方法由現(xiàn)在搖動檢查改為每一盒 打開目視檢查，負(fù)責(zé)人 ****，計劃完成時間 2023年 5月 30 日。 346/89 案例二： *****產(chǎn)品灌裝時硅膠管破裂的偏差 預(yù)防措施 CAPA13003：規(guī)定硅膠管的使用壽命，擴(kuò)展至全過程。 339/89 案例分析 *****產(chǎn)品灌裝時硅膠管破裂的偏差 案例二 340/89 案例二： *****產(chǎn)品灌裝時硅膠管破裂的偏差 偏差情況描述 描述： 2023年 9月 10日白班，車間 5生產(chǎn)線生產(chǎn) *****產(chǎn)品 時，在灌裝到三分之一處，發(fā)生稀配系統(tǒng)連接灌裝系統(tǒng)的一節(jié) 硅膠管發(fā)生了破裂，導(dǎo)致藥液四溢。 對于周轉(zhuǎn)盒的檢查是人工進(jìn)行全檢，對于該缺陷的發(fā)現(xiàn)依賴于人員 的責(zé)任心和所接受的培訓(xùn)，因此不發(fā)現(xiàn)該問題的可能性為中。 根本原因分析 半成品為什么會粘在盒蓋上？ 半成品盒蓋上有雙面膠，導(dǎo)致產(chǎn)品粘在上面，員工在打開周轉(zhuǎn)盒 時，產(chǎn)品隨蓋子一起移動了位置，員工在打開只對周轉(zhuǎn)盒進(jìn)行了檢查， 并沒有對周轉(zhuǎn)盒蓋進(jìn)行檢查。 不能過度使用 “人員錯誤 ”或是 “操作人員培訓(xùn) ”作為失敗的理由，來替代 真正意義上的調(diào)查。 326/89 偏差管理的常見問題 偏差報告不及時：不同職能、不同學(xué)科的專業(yè)人員未能及時有效合作 偏差系統(tǒng)的有效性依賴于不同職能部門、不同學(xué)科 /知識領(lǐng)域之間的密切溝 通和合作。 要求及時完成對偏差的調(diào)查和處理，不僅是因為需要考慮事件的緊急程度 和對患者健康的影響，也因為在一般情況下，拖延時間越長，偏差發(fā)生的 “ 第 一現(xiàn)場 ” 就越容易消失，調(diào)查就可能越困難；從而難以保證調(diào)查所需的資源始 終不受影響。 進(jìn)行偏差趨勢分析時，常見的提問方法包括： (1) 不同類型偏差的比例如何？是否存在變化趨勢？ (2) 不同部門 偏差的比例如何？是否存在變化趨勢？ (3) 具體偏差的關(guān)閉時限是否存在變化趨勢？ (4) 是否存在相同或相似偏差重復(fù)發(fā)生的趨勢？ …… 注：偏差趨勢分析結(jié)果可表述為不同的方式，供質(zhì)量管理人員和企業(yè)管理人員進(jìn)行決策。 質(zhì)量受權(quán)人負(fù)責(zé)最后審閱批準(zhǔn)主要偏差和重要偏 差。 確定糾正預(yù)防措施的完成日期，條件和負(fù)責(zé)人。 ＆ 為什么墊圈滲漏？ 最近購買的一批質(zhì)量不好。 292/89 偏差的處理程序 二、偏差報告的分類依據(jù)？ 任何偏差都應(yīng)評估其對產(chǎn)品質(zhì)量的潛在影響。 286/89 偏差的處理程序 二、偏差報告時應(yīng)注意什么呢？ 生產(chǎn)偏差事件應(yīng)記錄以下項目，（包括但不限于） (1) 產(chǎn)品名稱、批號 (2) 發(fā)現(xiàn)日期 /報告日期 (3) 事件發(fā)生日期（如知道） (4) 其他相關(guān)調(diào)查（如存在） (5) 事件描述，包括如何發(fā)現(xiàn)、在何處發(fā)現(xiàn) (6) 事件發(fā)現(xiàn)者和 /或報告者 (7) 所有受影響的生產(chǎn)物料 /設(shè)備 /區(qū)域 /方法 /程序 (8) 知道的其他相關(guān)記錄 (9) 事件的分類 (10)立即采取的措施 287/89 偏差執(zhí)行流程 第一階段 ? 對偏差事件的報告 第四階段 第五階段 第六階段 第七階段 第三階段 ? 偏差事件報告批準(zhǔn) 第二階段 ? 偏差事件報告評估 ? 主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差調(diào)查 ? 根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定 ? 調(diào)查報告的審閱和批準(zhǔn) ? 最終處理 288/89 偏差的處理程序 一、如何評估？ 發(fā)起部門經(jīng)理、主管或其代理負(fù)責(zé)人對事件 報告進(jìn)行評估，確保有關(guān)事件的詳細(xì)內(nèi)容包含 其中，如評估時發(fā)現(xiàn)不夠詳盡，需要立即通知 報告人進(jìn)行補充。 有效的偏差管理是建立在有效的、足以控制生產(chǎn)過程和藥品質(zhì)量的 程序（指導(dǎo)文件）或標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上的。 267/89 目錄 偏差管理的實施 偏差管理的常見問題 偏差管理的案例分析 1 1 2 3 268/89 第一部分 偏差管理的實施 269/89 偏差的定義 偏差：是指對批準(zhǔn)的程序、指令或規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的偏離 。 (2) 調(diào)查結(jié)束前，問題原輔料、包材、中間體或成品應(yīng)清楚地貼上 待驗標(biāo)簽或通過在軟件系統(tǒng)中控制其待檢狀態(tài)。 如發(fā)生過，過去事件的事件報告號需記錄。 (3)排除或涉及生產(chǎn)物料 /設(shè)備 /程序等方面的原因。對重大偏差的評估還應(yīng)考慮是否需要對產(chǎn)品進(jìn)行額 外的檢驗以及對產(chǎn)品有效期的影響，必要時，應(yīng)對涉及重大 偏差的產(chǎn)品進(jìn)行穩(wěn)定性考察。在執(zhí)行過程 中，如果客觀原因不能完全符合原方案的要求（例如完成時 限等），應(yīng)及時與質(zhì)量管理部進(jìn)行溝通，如果需要部分修改 原方案的，應(yīng)重新獲得質(zhì)量管理部門的批準(zhǔn)。偏差調(diào)查、處 理的文件和記錄的保存方式應(yīng)保證與相關(guān)產(chǎn)品的可追溯 性、易于查找并能在內(nèi)外部審計中迅速提供。如果是即將影響患者健康的情況，那么 “ 及 時 ” 就肯定要比 30天快。 偏差記錄和處理表格只適用于處理生產(chǎn)過程的偏差，不適用于處理其他活 動的偏差（例如倉儲、實驗室、計算機(jī)系統(tǒng)），也沒有建立起適合處理其他類 型偏差的記錄表格。質(zhì)量部門僅通過批生產(chǎn)記錄了 解到偏差的存在，導(dǎo)致偏差發(fā)生的 “第一現(xiàn)場 ”早已不復(fù)存在。 329/89 第三部分 偏差管理的案例分析 330/89 案例分析 *****產(chǎn)品物料平衡異常的偏差 案例一 *****產(chǎn)品灌裝時硅膠管破裂的偏差 *****產(chǎn)品物料平衡異常的偏差 案例一 案例二 331/89 案例一： *****產(chǎn)品物料平衡異常的偏差 偏差情況描述 2023 年 5 月 15 日早班，員工在進(jìn)行 *****產(chǎn)品 130515 批 包裝生產(chǎn)時，在第 10卷標(biāo)簽結(jié)束后，物料平衡時核對出來料少 一瓶，同時員工進(jìn)行了檢查，未發(fā)現(xiàn)藥支，并上報。 334/89 案例一： *****產(chǎn)品物料平衡異常的偏差 偏差調(diào)查 周轉(zhuǎn)盒上為什么會有雙面膠？ 雙面膠的由來可能來自于周轉(zhuǎn)盒上的的鎖扣，因鎖扣掉落，而 雙面膠卻遺留在周轉(zhuǎn)盒蓋上，導(dǎo)致產(chǎn)品粘在盒蓋上。 338/89 案例一： *****產(chǎn)品物料平衡異常的偏差 預(yù)防措施 CAPA13005：更改 SOP****，在生產(chǎn)過程中若發(fā)現(xiàn)周轉(zhuǎn)盒 有缺陷（如鎖扣脫落，異物粘在盒子應(yīng)及時對周轉(zhuǎn)盒作處 理。 CAPA13004：加強(qiáng)供應(yīng)商管理。 CAPA13006：員工對于以上 SOP應(yīng)在 6月 5日之前完成培 訓(xùn)，培訓(xùn)負(fù)責(zé)人 ***。 該問題在近 3年內(nèi)未見相似問題發(fā)生，發(fā)生的可能性很低。 332/89 案例一