【正文】 接叩診：手指動作、方法、順序正確（10分）①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關節(jié)和指掌關節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關節(jié)（4分）。②自上至下，從內到外比較兩側相應部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強或減弱（3分）。 ③又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。 ③脈壓差增大，見于主動脈關閉不全、甲亢、嚴重貧血。【提醒考生】（1）甲狀腺檢查過程中，必須叮囑患者配合做吞咽動作；（2）檢查過程中，注意手指的力度適中，避免患者出現(xiàn)呼吸困難；(3)甲狀腺分度和判斷；（4）注意前后手法的區(qū)別；（5）檢測側葉時要注意固定；（6）考試中可能會問及：雙側及單側腫大有什么意義？（7）氣管移位的原因，回答要注意：①患側移位見于胸膜疾病；②對側移位見于血、氣、液胸）。注意在前位檢查時，檢查者拇指應交叉檢查對側，即右拇指查左側，左拇 指檢查右側。 ②非霍杰金淋巴瘤。（3）要掌握腫瘤各部位轉移的淋巴結特點：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉移；腹股溝、滑車上淋巴結腫大見于什么? 頸部淋巴結腫大破潰見于什么病? 試題編號4 鎖骨上淋巴結、腹股溝淋巴結、滑車上淋巴結檢查（18分）（1）鎖骨上淋巴結檢查（6分）① 告之被檢查者正確體位、姿勢：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。（3分）③ 檢查順序正確：一般順序為耳前、耳后、耳下、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。（18分）考試與評分標準：（1） 考官問：你作為接診醫(yī)師，在眼檢查方面應檢查哪些內容？（3分）考生答：視力檢查（）；瞳孔檢查：瞳孔大小（）、集合反射（）：瞳孔對光反射（間接、直接）（1分）：眼球運動等各項檢查（）。(4)眼調節(jié)和輻輳反射（3分）。 （4）血壓測量方法：間接測量法和直接測量法。▲測量過程流暢（3分）：向氣袖內充氣，邊充氣邊聽診至肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20~30mmHg后，緩慢放氣并雙眼平視觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出收縮壓、舒張壓。 ②坐位時平第4肋軟骨，臥位時平腋中線。（1分）有愛傷意識，減少患者體表暴露時間，檢查前溫暖聽診器胸件及血壓計袖帶。（1分）（3）血壓計袖帶綁扎部位正確、松緊度適宜（2分）氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂（兩充氣皮管在上方或下方均可），其下緣在肘窩以上的2~3cm。③聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導致誤差，會真正給予肱動脈的壓力減小導致測得血壓較真實的更高。③檢查結束愛傷意識（1分）：態(tài)度、語言（告知）、動作④考官復測血壓，讀數(shù)基本正確（3分）：考生向考官報告剛才測得實際血壓讀數(shù)（先報收縮壓后報舒張壓），考官復測一次，驗證考生測定血壓讀數(shù)是否正確。 （5）整個操作過程動作流暢。告之被檢查者注視檢查者手指。（2） 考官指定考生為被檢者做眼球運動，間接、直接對光反射檢查（12分）。（3分）(2)腋窩淋巴結檢查（7分）① 告之被檢查者體位、姿勢正確：檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應一手抓被檢查者手腕，將其前臂稍外展。（3分）② 檢查者手法正確：檢查者左手觸病人右側，右手觸病人左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。 ③部位、大小、質地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。（4分）③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。 試題編號6 外周血管檢查：頸動脈搏動、毛細血管搏動征及水沖脈、槍擊音檢查（18分） (1)頸動脈搏動觸診（4分）檢查者以拇指置頸動脈搏動處（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內側）觸之并比較兩側頸動脈搏動?！咎嵝芽忌浚?） 注意檢測位置，時間要超過半分鐘?！咎嵝芽忌浚?） 注意愛傷意識，正確暴露檢查部位。 (3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法（5分）①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側部。②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側對比進行叩診，其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始 向下叩診至肋緣。(3) 提問（3個，由考官任選2個）（2分）①肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。 （2）肩胛肩區(qū)叩診板指平行于后正中線，肩胛下角以下叩診板指平行于肋件。（7分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下（2分）、分別檢查前胸部（1分）、側胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對稱部位進行對比（2分）。（4）耳機聲音不要放太大，會聽不清；（5）要會分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、干羅音、喘鳴音、濕羅音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音。 ③肺泡呼吸音增強。（2分） (2)考生敘述心臟視診主要內容（4分） ①觀察心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。（1分）(5) 提問（3個，由考官任選2個）（2分）①心前區(qū)膨隆常見于什么疾?。浚?分）②右心室增大時，心尖搏動有何變化？左心室增大時，心尖搏動有何變化？（1分）③主動脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？（1分）答案： ①提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎后心臟病。 (2)觸診順序正確（3分）從心尖（二尖瓣區(qū)）部開始，逐漸觸診肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第二肋間）、主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第二肋間）、第二主動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第三肋間）及三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第四、五肋間）。 ③可通過心尖搏動觸及胸壁的時間確認為收縮期的開始。（2分） ②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分） ②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（1分）⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第45肋間。 ③：見于心肌病、心衰。（2分） ②呼吸運動、胃腸型和蠕動波?！　∨袛嘌鞣较颍河檬持负椭兄覆n，壓迫一段不分叉的曲張靜脈，向兩端推臍血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向。（3分）②為防止腹壁本身的震動傳至對側，可讓另一人手掌尺側緣壓于臍部腹中線上。 （4）注意手法；要與患者配合好，囑其呼吸； 試題編號17腹部觸診（淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛）（18分） (1)淺部觸診手法、順序正確（6分） ①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分) (3) 壓痛及反跳痛（6分）①檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關的部位（如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥氏點等），觀察壓痛。如此反復進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止（6分）。（2）觸及肝下緣可能是什么問題（兩個方面：肝大或肝位置下移）。（3分）(3) 提問（2個）（2分）①脾臟腫大應如何分度？各提示什么病變？（1分）②Murphy征陽性，提示什么？（1分）答案： ①小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。 ②因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。 ③能描述腸鳴音消失標準：3~5分鐘聽不到腸鳴音（1分）。（4分） ②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓5~6節(jié)。 ②偏癱，偏身感覺障礙，偏盲（三偏征），若在優(yōu)勢半球，還有失語。觀察閉目反應。（1分）(4) 提問（2個）（2分）①淺反射除上述三種外，還有哪兩種？（跖反射、肛門反射）（1分）②試述腹壁反射的傳導徑路。偏側型舞蹈病時，病灶對側腹壁反射亢進。 ②考生口述何為頸強直（2分） 被動屈頸時如抵抗力增強，即為頸部阻力增強或頸強直。伴發(fā)下肢屈肌痙攣或沿坐骨神經走向的疼痛。（4分） ②考生口述陽性反射特征。(4) 提問（3個，由考官任選2個）（2分）①一側錐體束征陽性考慮什么？二側錐體束征陽性考慮什么？（1分）②正常人能否出現(xiàn)Babinski征（+）？（1分）③當一側肢體錐體束征（+）時，還需做什么體征檢查？（1分）答案： ①一側椎體束陽性代表同側椎體束損傷或高位中樞的損傷。（4分） ②考生口述陽性反射特征。（4分） ②考生口述何為陽性（2分） 正常人膝關節(jié)可伸達135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。提睪反射比腹壁反射對病損抵抗力強，故減低或喪失比腹壁反射要晚。 ②1）腹壁反射異常:傳入神經為第7~12肋間神經（反射中樞上腹壁為胸髓7~8節(jié)，中腹壁為胸髓9~10節(jié)，下腹壁為胸髓11~12節(jié)），通過中樞胸 髓第7~12節(jié)段后角細胞柱及同節(jié)段前角細胞，同時后角細胞的纖維上行到達大腦頂葉皮質，通過大腦連合系到大腦運動區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第 7~12胸髓前角。（1分） 直接反射消失、間接反射存在，提示面神經癱瘓。 試題編號23神經反射——淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射）（18分） (1)腹壁反射（6分） ①檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。（4分） ②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓2~4節(jié)。②靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部（3分）。 ③考慮有腎炎、腎結石、腎結核等。  試題編號20腹部叩診（胃泡鼓音區(qū)叩診、移動性濁音叩診、肋脊角叩診）（18分） (1)胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）（4分） ①左前胸下部肋緣上鼓音區(qū)方法正確，能叩出其大致范圍。檢查者站在被檢查者的右側，左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放 于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（5分）。（4分） (2) 肝上下徑叩診測量方法正確（4分） ①沿鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。（3分）(4) 提問（3個，由考官任選2個）（2分）①腹部有局限性壓痛，