【正文】 第三十頁，共七十五頁。 沖擊觸診法〔浮沉觸診法〕 (bollottement) ? 適用于：大量腹水時(shí)肝 、 脾難以觸及者 。 鎖骨上淋巴結(jié)檢查 腋窩淋巴結(jié)檢查 第二十三頁，共七十五頁。 ? 從無病部位到有病部位 ? 醫(yī)生 、 病人的位置要適宜 。 ? 醫(yī)生必須具備敏銳、系統(tǒng)的觀察力，扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。 ? 方法 ? 全身視診： ? 如年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識(shí)、面容、表情、體型等。 第七頁，共七十五頁。 ? 環(huán)境適宜。 〔二〕本卷須知 ? 態(tài)度端正、儀表端莊。 〔一〕概述 體格檢查 (physical examination)——是醫(yī)生運(yùn)用自己的感觀或借助于傳統(tǒng)的檢查工具來了解被檢查者身體狀況的一組最根本的檢查方法。 第五頁，共七十五頁。檢查順序要求：由上到下；由前到后；由外往里；先全面再局部。 根本檢查法 ? 視診 ? 觸診 ? 叩診 ? 聽診 ? 嗅診 第十頁，共七十五頁。 第十五頁，共七十五頁。 ? 〔一〕觸診方法 ? 淺部觸診法 ? (light palpation) 深部滑行觸診法 ? 深部觸診法 雙手觸診法 ? (deep palpation) 深壓觸診法 ? 沖擊觸診法 第十九頁，共七十五頁。 特點(diǎn)：不產(chǎn)生緊張或痛苦；可觸及深度為 1cm。 深壓觸診法 (deep press palpation) ? 適用于：用以探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn) 。 ? 〔一〕叩診方法 ? 直接叩診法 ? 間接叩診法 ? 〔二〕叩診音 第二十九頁，共七十五頁。 力量均勻適中 。 ? 清音 (resonnace)——正常肺部叩診音。 ? 病理情況：如大量胸腔積液、肺實(shí)變等。 第三十九頁，共七十五頁。 第四十二頁，共七十五頁。 肝腥味： 見于肝性腦病。 第四十五頁，共七十五頁。 ? 〔 5〕 緩慢均勻放氣 ， 當(dāng)聽到第一次搏動(dòng)音時(shí) ， 為收縮壓；當(dāng)聽到搏動(dòng)音減弱或消失時(shí) ， 為舒張壓 。 第四十八頁，共七十五頁。 ? Ⅱ 度 — 可見腫大 ， 觸及在胸鎖乳突肌以內(nèi) 。 ? 桶狀胸：前后徑等于或大于左右徑，呈桶狀。 ? 胸廓擴(kuò)張檢查在胸廓下部操作 ， 因?yàn)樵撎幒粑\(yùn)動(dòng)度最大 。 ? 檢查者左手中指第二指節(jié)為板指 ， 平貼肋間隙 ， 并與肋骨平行 ， 其他手指稍微抬起 。 肺部 — 清音 ， 肝 、 心臟相對(duì)濁音區(qū) — 濁音 。 〔 5).胸部聽診 ① 聽診方法和順序 被檢者取坐位或仰臥位 ， 平靜均勻呼吸 。 第五十四頁，共七十五頁。 ? 升主動(dòng)脈擴(kuò)張 ， 主動(dòng)脈瘤 ， 肺動(dòng)脈擴(kuò)張等可見到心前區(qū)異常搏動(dòng) 。 第五十六頁，共七十五頁。 對(duì)各肋間叩擊的濁音界逐一做出標(biāo)記 ， 測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離 。 ? ② 聽診順序 ? 正確順序：二尖瓣區(qū) → 肺動(dòng)脈瓣區(qū) → 主動(dòng)脈瓣區(qū) → 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) → 三尖瓣區(qū) 。 ? ：第 8－ 10肋軟骨連接形成的肋弓，腹部體表上界。 ? ：兩恥骨間的纖維骨連接，腹部體表下界。 ? ③腹壁靜脈：正常人看不見靜脈。 將右手掌平放于其右上腹部 ， 中間三指并攏 ， 使食指橈側(cè)緣面向肋緣 ， 自臍水平線開始觸診 。 將右手掌平放于其左上腹部 ， 中間三指并攏 ， 使食指橈側(cè)緣面向肋緣 ， 自臍水平線開始觸診 。 ? ⑤ 壓痛及反跳痛 ? 觸壓腹壁引起疼痛稱壓痛 。 第六十七頁，共七十五頁。 ? ③ 膀胱叩診方法 ? 采用間接叩診法 ， 由臍水平線叩向恥骨聯(lián)合 。 第六十九頁，共七十五頁。 ? 靜脈性雜音：在臍周或上腹部聽診 。 ? ? 被檢者仰臥位 ， 下肢外展外旋位 ， 髖 、 膝關(guān)節(jié)屈曲 。 屈頸時(shí)如抵抗力增高 ， 即為頸部阻力增高或頸強(qiáng)直 。 第七十二頁，共七十五頁。適用于：用以探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。再見 第七十五頁，共七十五頁。氣管的正常位置：中指與食指和無名指間距離兩側(cè)相等，氣管居中。〔 陽性反響為拇指背伸 ， 余趾呈扇形展開 〕 ? ② Chaddock征檢查方法 ? 用竹簽或鈍針在外踝下方足背外緣 ， 由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處 。 ? ② Kernig征檢查方法 ? 被檢者仰臥位 ， 一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角 ， 膝關(guān)節(jié)亦成直角 。 ? ② 腹壁反射檢查方法 ? 被檢者仰臥位 ， 雙下肢屈曲并攏 ， 放松腹部 。 第七十頁，共七十五頁。 ? ① 腸鳴音正常 、 亢進(jìn)和消失 ? 檢查腸鳴音時(shí)應(yīng)該在觸診和叩診前進(jìn)行 ， 注意有沒有腸鳴音亢進(jìn)和消失 。 ? ④ 移動(dòng)性濁音叩診方法 ? 被檢者取仰臥位 ， 檢查者采用間接叩診法 。 ? 叩診音：除肝 、 脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?， 其余部位均呈鼓音 。 ? ⑥ Murphy征 〔 膽囊觸痛征 〕 ? 檢查者將左手拇指指腹勾壓于 ? 被檢者右肋下膽囊點(diǎn)處 ， 其余 ? 四指平放于右胸壁 。 手指逐漸向肋緣方向移動(dòng) ， 直到觸到脾下緣或肋緣為止 。 手指逐漸向肋緣方向移動(dòng) ， 直到觸到肝下緣或肋緣為止 。 第六十一頁，共七十五頁。 第五十九頁，共七十五頁。 ? ：兩側(cè)肋弓的交角。 ? ③ 聽診內(nèi)容：心率 、 節(jié)律 、 心音 、 心臟雜音 、 心包摩擦音 。 ? (9)． 心臟聽診 ? ① 心臟瓣膜聽診區(qū) ? 二尖瓣區(qū)：在心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn) 〔 心尖區(qū) 〕 。 當(dāng)被檢者取坐位時(shí)板指與肋間垂直 ， 當(dāng)被檢者為平臥位時(shí)板指與肋間平行 。 ? (7)． 心臟觸診 ? ① 心臟觸診方法 ? 檢查者用右手全掌置于被檢查者心前區(qū) ，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè) 〔 小魚際 〕或食指 、 中指 、 無名指指腹并攏同時(shí)觸診 。 ? ② 心臟視診的主要內(nèi)容 ? ：心臟明顯增大 ， 可致心前區(qū)胸廓隆起