【正文】 和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。（五）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報(bào)、緩報(bào)和漏報(bào)。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。第三章 患者安全目標(biāo)一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。六、保障患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。四、應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！都膊『陀嘘P(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定本標(biāo)準(zhǔn)?！秶H疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（四）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。（四）建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。三、急診綠色通道管理（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（七）對(duì)開展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。（三）對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》。（五）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（四）定期對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢驗(yàn)結(jié)果。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。（八）醫(yī)院感染管理組織對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。（三）加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全性。（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（三）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)和發(fā)布醫(yī)療廣告。（三）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。（八）內(nèi)部收入分配情況。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。（元），其中藥費(fèi)（元）。（六）科教成果（評(píng)審前五年）。（無并發(fā)癥）ICD10: ，.，,。: N17N19。: 。（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間。: 。（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHE II評(píng)分）%。（六）采購抗菌藥物品種數(shù)。合理應(yīng)用口服降糖藥和胰島素。：糖尿病腎病、紫癜性腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿酸性腎病、梗阻性腎病。、直腸癌的診斷、臨床分期及內(nèi)科規(guī)范化療。（八）血液內(nèi)科專業(yè)（可選）。（特發(fā)性血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）]）的診斷和規(guī)范化治療。（可選）。、膀胱切開取石術(shù)。（二）產(chǎn)科專業(yè)。＜5%。（七）血尿的診斷與鑒別診斷。（十五）小兒結(jié)核病的診斷。（六）肝炎后肝硬化及并發(fā)癥的診斷與治療。（二）鉤端螺旋體病的診治。（二）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)。（二）上頜竇根治術(shù)。（二）頜面部骨折復(fù)位及固定術(shù)。（三）性傳播疾病、淺部真菌病等感染性皮膚病的診治。（六）除顫、電復(fù)律。（十四）各種大出血的初步急救。（五）心、肺、腦復(fù)蘇、除顫技術(shù)。（五）臨床免疫學(xué)：檢測類別包括體液免疫、細(xì)胞免疫、病原體血清學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、特定蛋白等；ELISA實(shí)驗(yàn)以酶標(biāo)儀讀數(shù)判斷結(jié)果，并有原始記錄。三、醫(yī)學(xué)影像科（一）設(shè)備要求。（可選）（可選）。腦電檢查、無創(chuàng)心電生理檢查（四）內(nèi)鏡檢查。下段泌尿道內(nèi)鏡檢查。（二）采購抗菌藥物品種≤35種。（眼、甲狀腺、乳腺）的檢查及診斷。（七）所有開展項(xiàng)目均建立操作文件，有規(guī)范的標(biāo)本管理和報(bào)告記錄；所有專業(yè)均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，平均RCV小于省推薦RCV；參加省級(jí)以上臨床檢驗(yàn)中心組織的室內(nèi)質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績合格。（七）機(jī)械通氣支持的條件與技能。（二）功能評(píng)定：運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，日常生活活動(dòng)能力檢查。（八）多發(fā)傷診斷及急診處理。（五）微波、冷凍和Coz激光治療。（四）頜下腺摘除術(shù)、舌下腺摘除術(shù)（可選）。（四）氣管切開術(shù)。（四）抗青光眼濾過性手術(shù)。（四）布魯氏菌病的診治。（八）中毒性痢疾的診治。五、感染性疾病科（一）霍亂的診斷。（九）急性呼吸衰竭的診斷與急救。四、兒科（一）新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）與顱內(nèi)出血（ICH）的診治。（妊娠期高血壓疾病，膽汁郁積癥，妊娠期糖尿病，前置胎盤，胎盤早剝，羊水量異常，多胎妊娠，產(chǎn)后出血，胎位異常，子宮破裂等）。、取環(huán)術(shù)。、外減壓術(shù)。（缺損）的修復(fù)術(shù)。、臨床分期及內(nèi)科規(guī)范化治療。、鑒別診斷及治療。（二）呼吸內(nèi)科專業(yè)。（二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰。（九）人工氣道脫出例數(shù)。四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率%。，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時(shí)間。（三） 成人（ICD10 J13J15，J18）。（二）心力衰竭（ICD10 I11I13伴I50）。（僅適用于STEMI）：（1）到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間；（2）需要急診PCI患者的轉(zhuǎn)院時(shí)間。（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。:；；；；。（成人）ICD10: I10I15。（成人、無并發(fā)癥）ICD10: ,，J12J18 （不包括J17*）。、速動(dòng)比率。第七章 醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)（一）資源配置。（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報(bào)告的管理。（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)