【正文】 細胞壓積： □34. 出血時間： 1正常，2延長，3縮短，4未做此項檢查，5不詳 □35. 凝血時間：1正常，2延長，3縮短，4未做此項檢查，5不詳 □36. 腦脊液： 1正常，2異常，3未做此項檢查 □37. 尿常規(guī)： 1正常，2異常，3未做此項檢查 □38. 肝功能： 1正常，2異常，3未做此項檢查 □四、血清學及病原學檢測結果（未做者請注明為“未做”）項目標本采集時間檢測方法檢測結果登革抗體IgGIgM登革病毒分離登革病毒抗原五、病例分類1. 是否首例：1是，2否 □2. 病例類別：1輸入性病例，2本地病例，3不明感染原因病例 □3. 病例分類：1疑似病例，2，臨床診斷病例，3實驗室診斷病例 □六、既往史1. 過去身體是否健康： 1是，2否 □2. 既往是否患過登革熱或“乙腦”： 1是，2否 □3. 乙腦疫苗接種： 1是，2否 □七、接觸史及有關因素調查1. 發(fā)病前2周內是否有外出（或旅游）史： 1 是，2 否 □ 如是 ，到何地：___________；外出時間： 天 □返回時間：____年____月____日 □□□□/□□/□□2. 發(fā)病后到過何處：____________________；停留時間：________天 □□3. 病家及院內人口： 0～4歲________人 □ 5～9歲________人 □ 10～19歲______人 □ 20～29歲______人 □ 30～39歲______人 □ 40～49歲______人 □ 50～59歲______人 □ 60歲及以上____人 □4. 有無家庭其他成員出現(xiàn)過類似癥狀：1有，0無，9 不詳 □如有，最近一例發(fā)病時間（患者除外）：____年____月____日 □□□□/□□/□5. 發(fā)病處院內或周圍環(huán)境： 積水容器數(shù)：__________個 □ 陽性容器數(shù)：__________個 積水容器類型：1花瓶，2瓦盆，3鐵罐，4碗碟缸5池塘，6樹洞，7竹樁，8假山，9盆景，10其它________ □6. 防蚊設備：1蚊帳，2蚊香，3紗門，4滅蚊劑，5其它：____________ □（病例編號填寫說明：年號（兩位數(shù)）、流水號（后邊三位））調查地點： 調查日期：______年___月___日調查者： 學習參考附表2： 登革熱病例調查一覽表/登革熱發(fā)病情況入戶調查登記表調查時間：____年____月____日 □□□□/□□/□□ 調查者：_____________________________戶編號戶主戶內人數(shù)病人姓名性別年齡職業(yè)發(fā)病日期發(fā)病天數(shù)起病急發(fā)熱頭痛關節(jié)痛骨肌痛嘔吐眼紅出疹出血點鼻衄牙齦出血煩躁抽搐意識障礙就醫(yī)轉歸其它發(fā)病處內外環(huán)境容器數(shù)陽性容器數(shù)