壓瘡診療和護(hù)理規(guī)范方案[1](完整版)
【正文】 組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫度較熱或較冷。Ⅲ期：淺度潰瘍期：全層皮膚缺損。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。Braden評分≤12分（難免壓瘡），于床尾懸掛“預(yù)防壓瘡”標(biāo)示，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)膲函彿婪洞胧^察記錄皮膚受壓情況。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過于集中。原則：解除局部受壓，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)展。 護(hù)理措施① 加強(qiáng)翻身與檢測皮膚情況， 局部可以不用任何敷料。如滲液多，敷料已經(jīng)松動(dòng)脫落，及時(shí)更換敷料。② 控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時(shí)，全身或局部使用抗生素前進(jìn)行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。如出現(xiàn)水皰可按Ⅱ期壓瘡處理。 （三）負(fù)責(zé)為壓瘡提供?？谱o(hù)理，提高護(hù)理人員在評估和處理壓瘡問題上的?？谱o(hù)理知識及?？谱o(hù)理技巧，給予患者全面護(hù)理。 （二）壓瘡易患者 ≤18分的，報(bào)告護(hù)士長，并按照壓瘡預(yù)防護(hù)理措施加強(qiáng)護(hù)理。（三）填寫壓瘡護(hù)理會(huì)診單，必須將主要病史、治療、目前情況等書寫清楚。 （二）護(hù)理部、病區(qū)護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)督，指導(dǎo)壓瘡護(hù)理、安排會(huì)診及時(shí)。附：傷口評估記錄創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)二維面積:長寬測量最長和最寬處。 頭部腳三維面積:長寬深 測量工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂, 才可測得深度。 （四）納入護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)管理：壓瘡發(fā)生數(shù)為0（難免壓瘡除外）。（五）會(huì)診后如需他科協(xié)同處理時(shí)，應(yīng)積極配合，不得相互推諉，以免延誤時(shí)機(jī)。 （三）發(fā)生壓瘡患者發(fā)生壓瘡的，應(yīng)通知醫(yī)生，在《壓瘡登記本》上做好登記。（五）及時(shí)對護(hù)理工作中的壓瘡問題給予評估和指導(dǎo)。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。③ 傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時(shí)期滲液的特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委?，也可使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負(fù)壓治療，主要目的達(dá)到傷口液體平衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，也不會(huì)腫脹。③ 淺層潰瘍 用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創(chuàng)面可涂濕潤燒傷膏，保持創(chuàng)面濕潤，去腐生肌。避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環(huán)。外在因素評估：局部是否存在壓力、剪切力、摩擦力或潮濕刺激。避免外傷：缺乏神經(jīng)支配或營養(yǎng)不良時(shí)即使很輕的皮膚損傷，也會(huì)發(fā)生感染，演變成與壓瘡相似的創(chuàng)面。具體措施如下：體位變換：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會(huì)比較淺表。全皮層缺損可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。Ⅱ期: 炎性侵潤期：真皮層部分缺損。 專業(yè)資料整理分享 樂至縣人民醫(yī)院 完美WORD格式編輯
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