[臨床醫(yī)學(xué)]主動脈夾層(完整版)
【正文】 無癥狀 4 一側(cè)肢體活動障礙 2 過去一直認(rèn)為主動脈夾層的臨床 8092%主要表現(xiàn)為突發(fā)胸痛為撕裂樣或刀割樣。 ?既往有高血壓病史 。 ? 入院后持續(xù)動態(tài)監(jiān)測心電圖及心肌酶譜變化 ，均未見異常 。 ?診斷體會： 不典型之處： 疼痛不劇烈，睡眠不受影響，坐位可以談笑自如，不敢仰臥。 病歷（三） ? 男性 ， 36歲 ， 主因 “ 胸背痛三天 ” 而由門診轉(zhuǎn)來 。 既往有高血壓病史 。 ?診治 ：抗炎 、 靜點硝甘 、 抑酸 ? 第二天，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，疼痛位置未變，但放射至兩側(cè)腰部，故行腹部血管超聲檢查。 ? 現(xiàn)病史： 3小時前 ， 患者無明顯誘因出現(xiàn)胸部疼痛 ， 為脹痛 ， 無出汗 ， 吸氣時疼痛加重 ， 疼痛部位正中偏下 ， 向兩肩部放射 。四肢肌力正常 。 有提示之處 ：疼痛放射位置下移。 ? 在隨后兩天，患者腎功能急劇惡化，因患者多系統(tǒng)受損，考慮是否存在夾層，行床旁彩超懷疑夾層，進一步行主動脈增強CT掃描示 DeBakeyⅠ 型夾層動脈瘤 。 四肢肌力正常 。 既往有高血壓病史 。 ? 有提示之處： 胸背痛伴右上肢活動不利 ， 雙上肢血壓不對稱 。 經(jīng)治療后死亡率降至 25－ 35％ ， 故早期診斷非常重要 ， 但臨床上常常誤診 ， 國外報道首診誤診率在有經(jīng)驗的醫(yī)院最低 37％ ，中國報道首診誤診率高達(dá) 62%。本文合并胸悶氣短 9（ %）例，咳嗽、咳血 4例（ %），血尿 1例 , 暈厥 3（ %）例。 ? 2） 胸疼伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：昏迷 ， 暈厥 ，偏癱 ， 截癱 ， 肢體麻木 ， 大小便障礙 ，注意血管的搏動 。 ? 6） 對于胸 ， 背 ， 腹疼痛輕 ， 但短時間（ 當(dāng)日或次日 ） 內(nèi)再次就診 ， 主訴疼痛未緩解的 ， 應(yīng)予以重視 。 它起于第四胸椎中線左側(cè) ， 延伸至第十二胸椎 。病情相對穩(wěn)定，為診斷和治療贏得了時間。 ?5） 胸腔積液 。 如見主動脈內(nèi)膜鈣化影 ， 可準(zhǔn)確測量主動脈壁的厚度 ， 正常在 2— 3mm， 增到 10mm時提示夾層 。其靈敏度不如 MRI及 CT， 且其為有創(chuàng)性，不能顯示主動脈旁血腫及心包積液，臨床應(yīng)用明顯減少，且為相對禁忌 ?數(shù) 字 減 影 血 管 造 影 （ DSA） 對 Ⅲ 型夾層診斷較準(zhǔn)確 ， 對 Ⅰ 、 Ⅱ 型夾層診斷價值較小 總結(jié) 急診科醫(yī)生應(yīng)全面掌握夾層動脈瘤的復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)，應(yīng)全面了解夾層動脈瘤的任何一種癥狀或體征都不是百分之百的會在某一病人身上出現(xiàn)，必須全面細(xì)致的查體， 觀察病情的任何細(xì)微的變化，一定會減少主動脈夾層動脈瘤的誤診率，為治療爭取寶貴的時間 。 ?CT 可顯示病變的主動脈擴張，發(fā)現(xiàn)主動脈內(nèi)膜鈣化優(yōu)于平片，鈣化內(nèi)膜向中央移位提示夾層；還可顯示主動脈內(nèi)膜撕裂所致的內(nèi)膜瓣，此瓣將主動脈分為真腔、假腔。 腎動脈受累可有血尿 、 尿閉 、 急性腎衰 。病情穩(wěn)定，剝離的內(nèi)膜充血、水腫逐漸消退，并逐漸纖維化，為手術(shù)治療創(chuàng)造了比較好的時機，慢性期手術(shù)閉合內(nèi)膜比較牢固，撕裂出血的機會明顯減少，手術(shù)成功率明顯提高。 直徑從 ， 男性較女性平均粗2mm ?病因與發(fā)病機理 病因至今未明 ， 80%以上患者有高血壓 ， 不少患者有囊性中層壞死 ， 高血壓并非引起囊性中層壞死的原因但可促進其發(fā)展 。癥狀不典型的胸腹交接處及腹部的疼痛 ，或患者危重 ， 不宜搬動 ， 可先行床旁腹部血管 B超或超聲心動圖檢查 ， 懷疑夾層 ，再行 CT檢查 。 不典型表
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