【正文】 和顱內(nèi)出血。如尿常規(guī)只有輕微改變?nèi)缟倭康鞍啄?、紅細胞，應(yīng)考慮為高血壓引起的尿改變，應(yīng)另外尋找高血壓的原因。 六、哪些問題有助于高血壓原發(fā)病的鑒別診斷？ ? (四 )起病快慢與原發(fā)病的關(guān)系 由腎動脈或腎靜脈栓塞、急性腎炎、溶血性尿毒綜合征、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血、腦水腫、腎移植后所致高血壓起病較急。 六、哪些問題有助于高血壓原發(fā)病的鑒別診斷？ ? （一）同時存在的癥狀和體征：對鑒別不同病因有重要意義。酚托拉明試驗陽性有助于嗜鉻細胞瘤的診斷。 ：主動脈縮窄、主動脈瓣閉鎖不全、心臟移植后、心臟病外科手術(shù)后。原發(fā)性高血壓患病率均為 %2%。 ? 國內(nèi)外資料顯示，兒童高血壓總體發(fā)病率為 1%～ %。 二、小兒高血壓判定標準 ? 成人高血壓的定義是：在未服用降壓藥和安靜情況下血壓持續(xù)超過 140/90mmHg 。引起繼發(fā)性高血壓的原發(fā)病很多，有些高血壓的原發(fā)病不易明確。而不明確原發(fā)病，高血壓就不能治愈。由于受到年齡、性別、身高、體重、種族等因素的影響，小兒高血壓的判斷標準較復(fù)雜。不同地區(qū)，不同民族高血壓發(fā)病率有顯著差別。由于原發(fā)性高血壓發(fā)病緩慢，血壓僅為輕度升高，癥狀輕微，來臨床診治的比較少，繼發(fā)性高血壓起病急，血壓升高程度較大，癥狀重，還有原發(fā)病癥狀，因此來臨床診治的多。 四、小兒高血壓的病因 ? (四 ) 內(nèi)分泌疾病 長期使用糖皮質(zhì)激素。 化驗檢查 ? ① 尿液檢查 尿常規(guī)、尿比重、尿細菌培養(yǎng)、24小時尿蛋白定量，尿兒茶酚胺定量、 17酮皮質(zhì)醇、 17羥皮質(zhì)醇等。如出現(xiàn)滿月臉、低血鈉、高血鉀考慮為庫欣綜合征；如合并交感神經(jīng)功能亢進癥狀（如心率快、出汗多等）考慮為嗜鉻細胞瘤。原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、腎盂腎炎、主動脈縮窄、使用皮質(zhì)激素、重金屬鉛、汞中毒、高血鈣所致高血壓起病較慢。 七、兒童高血壓原發(fā)病鑒別診斷程序 ? （三）血液檢查 時低血鉀、高血糖、高血鈉、皮質(zhì)醇增多應(yīng)考慮庫欣綜合征； T T4增高， TSH降低應(yīng)考慮甲狀腺功能亢進；血鈣增高者考慮者維生素 D中毒或甲狀腺功能亢進；低血鉀、高血鈉、四氫皮質(zhì)醇減少、尿 17酮類固醇減少、尿 17羥類固醇增多者應(yīng)考慮 11羥化酶缺乏型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；低血鉀、高血鈉、性激素缺少、四氫皮質(zhì)醇減少、尿 17酮和尿 17羥類固醇減少者應(yīng)考慮 17羥化酶缺乏型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；血沉快、 CRP陽性、抗核抗體陽性， SM抗體陽性，雙鏈 DNA陽性，尿常規(guī)有改變應(yīng)考慮紅斑狼瘡腎損害。此時必須根據(jù)發(fā)病先后，病變輕重程度，以明確二者的因果關(guān)系，確定診斷，治定治療方案。 九、兒童原發(fā)性高血壓的相關(guān)因素和診斷 ? ⑤ 肥胖：兒童高血壓與體重、身高及體重指數(shù)呈顯著正相關(guān)，其中以體重最顯著 ,楊年紅對我國 11城市56160名中、小學(xué)生進行的肥胖及其相關(guān)因素調(diào)查中顯示，肥胖兒童高血壓檢出率為 %，對正常兒童的 5倍。急性鏈球菌感染后腎炎，狼瘡腎、系膜增生性腎小球腎炎及乙肝相關(guān)性腎炎可有補體C3下降，腎功能可能有不同程度變化， B型超聲波檢查及腎臟 x線平片均有助于診斷。 十、繼發(fā)性高血壓的診斷 ： ? ①超聲檢查：包括腎 B超及腎動脈彩色多普勒血流顯像，均為無創(chuàng)實用的篩查方法。 ? ③ 單光子斷層掃描，更正確反映二側(cè)腎臟大小及功能。血壓輕微升高，脈壓差增大，不需特殊處理。 ? ⑤心導(dǎo)管及心血管造影，可測量狹窄處壓力階差，顯示狹窄部位及范圍，為治療提供依據(jù)。該試驗有一定損傷性，兒童應(yīng)用經(jīng)驗很少。②由于皮質(zhì)醇和性激素合成均受阻、出現(xiàn)假性二性畸形或女性幼稚。 ? ⑥雙側(cè)腎上腺靜脈 管分別采血測定 ALD的濃度。稱為高血壓危象。如不及時正確治療可出現(xiàn)腦疝。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患高血壓重度升高又有腦疝癥狀體征。本類藥已成為常用的一線降壓藥。每次 ～ ，靜緩慢推注或滴注，進入體內(nèi)即刻生效，作用維持 30～ 60min。靜脈注射每次 ～ 。快速靜脈滴注 10～ 15秒內(nèi)注射完畢， 1min起效，2～ 5min作用最強，持續(xù) 4～ 12小時。③安體舒通：為醛固酮拮抗劑，有排鈉留鉀作用。 ? ，必須注意掌握降壓的速度。若堅持非藥物治療 3～ 6個月后血壓仍無下降趨勢或出現(xiàn)器官功能受損現(xiàn)象時需進行藥物治療。 ? 7個月以上的局限性主動脈縮窄或外科手術(shù)的再狹窄可用經(jīng)皮球囊擴張術(shù)，效果良好。緩解率達 80%以上，復(fù)發(fā)率低。常用藥物為抑制促腎上腺皮質(zhì)醇腺敏激素 促腎上腺皮質(zhì)激素。 二、高血壓的病因治療 ? 對糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥可用地塞米松治療；腎上腺腫瘤患兒應(yīng)予手術(shù)摘除；腎上腺皮質(zhì)增生者作皮層切除術(shù)，術(shù)后須給予皮質(zhì)激素替代?；颊吲R床癥狀改善。應(yīng)使用輸液泵以控制輸入速度。如降壓速度過快，可引發(fā)心、腎、腦等重要臟器血流灌注不足，尤其可加重血壓危象患兒的腦損傷。 三、高血壓危象的治療 ? 高血壓危象病兒常不同程度的腦水腫和顱高壓。 三、高血壓危象的治療 ? 二氮唑為非利尿的噻嗪類衍生物，通過刺激前列環(huán)素合成，擴張小動脈，降低周圍血管阻力，降壓作用迅速，適用于不宜應(yīng)用硝普鈉的高血壓危象患兒。 二、高血壓的病因治療 ? 當接受酚芐明治療時出現(xiàn)心動過速或心律不齊時，可加用心得安，但必需注意心得安應(yīng)于酚芐明治療開始后才能給予，否則 β受體阻滯劑可激發(fā)腎上腺素的分泌，促使高血壓危象的產(chǎn)生。療效欠佳時可加用其他降壓藥，鈣通道阻滯劑（如硝苯地平）能有效改善癥狀，血管緊張素抑制劑可使醛固酮分泌減少，改善鉀平衡和控制高血壓。 二、高血壓的病因治療 ? 主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素替代治療。目前 γ刀及光子刀等新技術(shù)可提高放療的成功率，減少不良反應(yīng)。 ? ，根據(jù)病情可分別選用縮窄的主動脈切除端端吻合術(shù)，左鎖管下動脈瓣翻轉(zhuǎn)術(shù)、補片擴大成形術(shù)，人工血合置換術(shù)。 二、高血壓的病因治療 ? （二）腎血管性高血壓的治療 高血壓一般均很嚴重，應(yīng)使用敏樂定、哌坐嗪及雙氫克尿塞、藥物降壓效果不顯著。一般主張平均壓在開始 2小時內(nèi)下降，不超過須要下降壓力的 20%30%。劑量為 ～3mg/kg/d。降壓效果與劑量和注射速度有關(guān)。 ? ③硝普鈉：作用于小動脈的阻力血管，又作用靜脈的 血管，結(jié)果在降低外周阻力的同時，不引起靜脈回流的增加，故適用于同時有心衰患兒。②哌唑嗪。 ? ②依那普利，作用比開博通強 3～ 5倍。此時積極使用降壓藥，血壓下降后，癥狀體征很快好轉(zhuǎn)為高血壓腦病，如血壓下降，但腦病癥狀體征不見好轉(zhuǎn)，則可能為狼瘡性腦病并高血壓。 ? ③ 查體時部分病例可見瞳孔光反射遲純，眼斜視、面癱、腱反射亢進、肢體癱瘓等體征。小兒以急性腎炎、多發(fā)性大動脈炎、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、狼瘡性腎炎易并發(fā)高血壓危象。 十、繼發(fā)性高血壓的診斷 ? 嗜鉻細胞瘤診斷要點：