加強(qiáng)科學(xué)管理防范醫(yī)療事故(完整版)
【正文】 、書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)應(yīng)注意的 若干問(wèn)題 （ 一 ） 嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則 規(guī)范首次明確提出病歷書(shū)寫(xiě)的基本原 則 ， 即客觀 、 真實(shí) 、 準(zhǔn)確 、 及時(shí)和完整 。 （ 2） 進(jìn)一步確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中的 證據(jù)作用； （ 3） 劃定醫(yī)院必須向患者提供復(fù)印服務(wù)的病歷 范圍； （ 4） 規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在病歷書(shū)寫(xiě)中所負(fù)的法律責(zé) 任 。 三、時(shí)代發(fā)展對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求 病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診 斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是醫(yī)務(wù)人員通 過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診療、護(hù)理等 醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，以及對(duì)這些資料 進(jìn)行歸納、分析、整理、書(shū)寫(xiě)而成的醫(yī)療 工作記錄。 醫(yī)療事故刑事責(zé)任 刑法第三百三十五條中規(guī)定了 “ 醫(yī)療事故 罪 ” ，即 “ 醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就 診人員死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身健康的，處 三年以下有期徒刑或者拘役。 (二 )關(guān)于醫(yī)療事故認(rèn)定 1. 醫(yī)療事故的責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù) 人員 2. 醫(yī)療事故必須發(fā)生在法定的診療護(hù)理工作 中 3. 醫(yī)療事故必須要有違法違規(guī)行為 4. 必須存在患者人身?yè)p害的后果 5. 違法行為與不良后果之間必須有因果關(guān)系 (三 ) 醫(yī)療相關(guān)法律責(zé)任 1. 醫(yī)療事故民事責(zé)任 醫(yī)療事故民事責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違反法律、法規(guī)、規(guī)章常規(guī)而出現(xiàn)診療護(hù)理過(guò)失，侵害公民的生命、健康權(quán)利，而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。 醫(yī)療事故所涉及的損害賠償責(zé)任有侵權(quán)民事責(zé)任和違約民事責(zé)任。 ” 也就是說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，由于違反規(guī)章制度和診療操作常規(guī)，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡，或者是嚴(yán)重?fù)p害了就診人身體健康，將承擔(dān)刑事責(zé)任。 病歷的內(nèi)容不僅可以反映患者病情 ，也能夠直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量 、 學(xué)術(shù)水平及管理水平；不但能夠?yàn)獒t(yī)療 、 科研 、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料 ， 也能夠?yàn)獒t(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息 ， 在涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí) ， 病歷是醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)之一；在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí) ， 病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù) 。 （ 二 ） 《 最高人民法院關(guān)于民事訴 訟證據(jù)的若干規(guī)定 》 對(duì)病歷 書(shū)寫(xiě)的影響 最高人民法院 《 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 》 第 4條第 8款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟 ， 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任 。 （二）住院志與病程記錄有區(qū)別 規(guī)范明確了住院志和病程記錄的區(qū)別 。 （三）、病歷書(shū)寫(xiě)，需特別 強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題 病歷書(shū)寫(xiě)容易發(fā)現(xiàn)的缺陷 A、 記錄失真 （ 1） 前后矛盾，出入很大：如在一份電腦 打印的病歷里，前一句描述的是患者 吐咖啡色樣物 50毫升，而隨后寫(xiě)的是 無(wú)嘔血黑便，這樣一句前后矛盾的癥 狀描述，先后出現(xiàn)在人院記錄現(xiàn)病史 、首次病程記錄、首次查房記錄、術(shù) 前討論記錄 4 個(gè)地方。 D、 病歷記錄不規(guī)范 （ 1） 有搶救醫(yī)囑 ， 無(wú)相應(yīng)搶救記錄 。 五、鑒定案件中常見(jiàn)的問(wèn)題 責(zé)任心不強(qiáng) （ 1） 病案書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 ， 病歷記錄不全或無(wú)病歷 記錄 門(mén)診病歷不記錄 、 醫(yī)患談話不記錄 電子病歷問(wèn)題 （ 2） 檢查和觀察不認(rèn)真 、 不仔細(xì) 、 不及時(shí) 某產(chǎn)科醫(yī)院 ， 一雙胞胎產(chǎn)婦 ， 產(chǎn)前 10分鐘 B超檢查為雙活胎 ， 剖腹產(chǎn)發(fā)現(xiàn)一胎兒早 已死亡 ， 家屬不理解 ， 引發(fā)糾紛 。 本案例違反了患者知情權(quán)，超執(zhí)業(yè)范圍手術(shù) 沒(méi)有科學(xué)態(tài)度。 4個(gè)月后， 患者再次住院，主訴：不能排尿 16小時(shí)。 手術(shù)指征掌握不嚴(yán) 患者 ， 男 ， 43歲 。 六、加強(qiáng)科學(xué)管理、防范
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1