【正文】 ................................................................................................... 2 (三 )病史 ................................................................................................................................ 2 (四 )今日治療 ........................................................................................................................ 2 (五 )輔助檢查 ........................................................................................................................ 5 (六 )系統(tǒng) 評估與護(hù)理計(jì)劃 .................................................................................................... 5 (七 )護(hù)理總結(jié)報(bào)告 ................................................................................................................ 6 二、 患者動(dòng)態(tài)病情變化及護(hù)理 .............................................................................................. 7 (一）病史演變 ...................................................................................................................... 7 （二）治療變化 ...................................................................................................................... 7 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 .............................................................................................. 9 （四）護(hù)理問題及針對性護(hù)理措施 .................................................................................... 10 （五）健康宣教 .................................................................................................................... 11 （六）收獲及心得 ................................................................................................................ 11 三、生理病理分析 .................................................................................................................. 13 四、護(hù)理工作日志 書寫的心得與建議 .................................................................................. 11 一、接診該患者第一天 書寫目的： ① 熟悉責(zé)任護(hù)士對患者一整天的整體護(hù)理的具體內(nèi)容，學(xué)會(huì)病史采集、系統(tǒng)體格檢查、針對 患者 情況提出護(hù)理問題 /關(guān)鍵點(diǎn)及措施、交班（書面、口頭、床頭交班）； ② 熟悉該患者使用藥物的作用及相關(guān)的藥物護(hù)理 ③ 熟悉該患者需要關(guān)注的病情觀察要點(diǎn)（癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助檢查、心理等） (一 )患者 的一般情況 患者 : 王一 床號 : 11床 年齡 : 22歲 住院號 : 446086入院日期 : 20210901 手術(shù)日期 : 09 /01 過敏史 : 無 手術(shù)史： 無 文化水平 : 大學(xué) 宗教信仰 : 無 職業(yè) : 其他 經(jīng)濟(jì)狀況 : 一般 家庭支持系統(tǒng) : 有家屬陪伴 (二 )診斷 ：急性闌尾炎 (三 )病史 （包括 患者 的主訴、簡要現(xiàn)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊診斷性檢查） 主訴 ： 右下腹痛 5天 現(xiàn)病史： 5 天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為右下腹陣發(fā)性鈍痛，程度中等，無他處放射，伴有惡心，無嘔吐，無腹瀉黑便、粘液及膿血、里急后重，無畏寒、發(fā)熱、反酸、噯氣、腹脹，無心悸、頭暈、肢體麻木、皮膚黃染、瘙癢，當(dāng)時(shí)未做任何診治。 建議 : 自己收集、整理有關(guān)資料，并開 始撰寫護(hù)理日志。 參考護(hù)理類雜志論題，選題 要具體 。解決辦法：重新排版（用正文后，再改）或自己輸錄文章。 個(gè) 人史 ：生于山東省威海市環(huán)翠區(qū)，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水 接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史 ,無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物 質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙，飲酒史，無冶游史。 （全血）：血常規(guī)（ RC）。 【注意事項(xiàng)】 ：可出現(xiàn)