昏迷的診斷與鑒別診斷(完整版)
【正文】 束通過特定的感受器和特定的路徑 ,分別終止于丘腦腹后外側(cè)核或內(nèi)側(cè)膝狀體 ,更換神經(jīng)元后 ,經(jīng)內(nèi)囊后肢投射到大腦皮質(zhì)中央后回或特定感覺中樞 ,能產(chǎn)生特定的感覺 ,起到一定意識(shí)覺醒 24 完整的意識(shí)覺醒 ?非特異性上行投射系統(tǒng) ?上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) ?上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng) 25 完整的意識(shí)覺醒 ?非特異性上行投射系統(tǒng) ?上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) :在腦干中軸兩旁 (延髓中央部 腦橋 中腦背部 ),成為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) ,包括旁正中縫際區(qū) 內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀區(qū) 、外側(cè)網(wǎng)狀區(qū) ,它們?cè)趥鬟f的通路上維持覺醒的作用 26 完整的意識(shí)覺醒 ?非特異性上行投射系統(tǒng) ?上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)：指在腦橋腹側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 腦橋中部 延髓下部 尾狀核 丘腦下部前區(qū) ,它們調(diào)節(jié)覺醒和睡眠 27 完整的意識(shí)覺醒 ?邊緣系統(tǒng) ?包括海馬、穹隆、海馬旁回、杏仁核、隔核、額葉眶后回、島葉前部、下丘腦、丘腦前核、中腦被蓋內(nèi)側(cè)區(qū)、外側(cè)部、腳間部等 ,邊緣系統(tǒng)參與情緒、智能、記憶和行為 28 完整的意識(shí)覺醒 ?大腦皮質(zhì) ?各種高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的意識(shí)內(nèi)容所至部位 ,大腦皮質(zhì)受到上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)的調(diào)節(jié) ,保持覺醒狀態(tài) .雙側(cè)大腦半球廣泛損害 ,一側(cè)半球廣泛損害壓迫腦干 ,或一側(cè)半球急性廣泛損害壓迫對(duì)側(cè)半球均會(huì)造成意識(shí)障礙 29 神經(jīng)遞質(zhì)失衡及突觸傳遞阻滯 ?兩種中樞神經(jīng)遞質(zhì) ?興奮性 :乙酰膽堿 、 多巴胺 、 去甲腎上腺素 、 腎上腺素 、 谷氨酸等 ?抑制性 :5羥色胺、 γ 酪氨酸等 ?病變影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) ,可發(fā)生結(jié)構(gòu)異常或生化代謝紊亂 30 腦的能源嚴(yán)重缺乏 ?葡萄糖為腦獲得能量的主要來(lái)源 ,當(dāng)腦細(xì)胞缺血 缺氧 血糖降低 ,腦內(nèi)氧和葡萄糖明顯減少 ,無(wú)氧代謝進(jìn)行下能量耗竭 ,乳酸明顯增加 ,細(xì)胞內(nèi)外鈉離子 鉀離子 鈣離子 鎂離子均受損 ,離子轉(zhuǎn)移紊亂時(shí) ,產(chǎn)生腦神經(jīng)細(xì)胞水腫 腫脹 ,神經(jīng)元突觸傳遞抑制或衰竭 ,最后導(dǎo)致昏迷 31 腦水腫、腦疝與昏迷 ?顱內(nèi)外各種原因產(chǎn)生腦組織損害都會(huì)產(chǎn)生腦水腫 ,不論局限性腦水腫還是彌漫性腦水腫 . ?顱內(nèi)壓升高 ,使腦組織受擠壓 ,壓迫腦干 ,阻塞腦脊液循環(huán) ,并向鄰近阻力最小的空隙擠壓 ,產(chǎn)生腦疝 .臨床上常見的腦疝有小腦幕裂孔下疝 (又稱顳葉疝 )、枕骨大孔疝、小腦幕裂孔上疝 . 32 昏迷的 病因 ?顱內(nèi)局限性病變 ?顱內(nèi)彌漫性病變 ?代謝性腦病 33 昏迷的 病因 ?顱內(nèi)局限性病變 ?腦出血、腦梗死、腦外傷、腦內(nèi)血腫、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦寄生蟲、腦膿腫、腦腫瘤等 34 昏迷的 病因 ?顱內(nèi)彌漫性病變 ?腦膜炎、腦炎、腦震蕩、廣泛顱腦外傷 ,蛛網(wǎng)膜下腔出血 ,高血壓腦病及癲癎等 35 昏迷的 病因 ?代謝性腦病 ?腦的必需物質(zhì)供應(yīng)不足 ?內(nèi)源性代謝紊亂 ?外源性中毒 36 昏迷的 診斷程序 病因 診斷 鑒別 起病方式 (頭痛惡心嘔吐 ) 急性 亞急性 慢性 既往史 COPD DM 肝硬化 尿毒癥 …… 外源性中毒 (毒物 /藥物 ) 短暫意識(shí)喪失 暈厥 癲癇 EEG CT 判斷 昏迷 程度 GCS 腦死亡 37 昏迷的治療 ?急救處理 ?病因治療 ?抗生素的應(yīng)用 ?腦保護(hù)劑的應(yīng)用 ?促進(jìn)腦細(xì)胞代謝和蘇醒劑的應(yīng)用 ?高壓氧治療 ?昏迷的護(hù)理 38 昏迷的治療 (急救處理 ) ?保持呼吸道通暢 ?維持循環(huán) ?降低顱內(nèi)壓 ,控制腦水腫 ?維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 ?鎮(zhèn)靜、止痛 ?降溫 39
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