【正文】 、 酒后駕駛 ： 指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時(shí)車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。 六、 門診急診： 指被保險(xiǎn)人因疾病或因意外事故導(dǎo)致的意外傷害而至醫(yī)院的門診部或急診部進(jìn)行的診斷或治療。不包括入住門診觀察室、康復(fù)病房、家庭病床、日間病房、掛床治療及其他非正式病房。 ? 診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料類 眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療 設(shè)備進(jìn)行檢查、治療項(xiàng)目： 眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具，各種自用的保健、按摩、檢測、檢查和治療理療器械（如：按摩器、皮（鋼）背心、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、陰囊托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、神功元?dú)獯岱蟠?、壓脈袋、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、健腦 器等）： 價(jià)格權(quán)限部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 8 手指機(jī)能的喪失系指自遠(yuǎn)位指節(jié)間關(guān)節(jié)切斷，或自近位指節(jié)間關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)不能隨意識活動。 1 我和家屬的醫(yī)療費(fèi)用在其他商業(yè)保險(xiǎn) /社保獲得部分賠付，人保壽險(xiǎn)是否會扣除這些以賠付金額，剩下部分在按給付比例計(jì)算可賠付的金額？ ? 是的，人保壽險(xiǎn)會按凈醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算賠付金額，即扣 除被保險(xiǎn)人從其他途徑（包括但不限于社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、人保壽險(xiǎn)在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）獲得的 補(bǔ)償 后剩余的醫(yī)療費(fèi)用。 對索賠單據(jù)有些什么具體規(guī)定呢？ 1) 病歷復(fù)印件必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)： ? 病歷上清晰注明病因、病情、檢查、治療、用藥及劑量。為減少個(gè)人負(fù)擔(dān)，建議提醒醫(yī)生盡量使用醫(yī)保內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目： ? 請務(wù)必保存好門急診病歷、處方、各類檢查和檢查報(bào)告、收據(jù)原件，若接受門診手術(shù)，務(wù)必要求醫(yī)生寫手術(shù)記錄： 我看病開藥 有哪些限制？ ? 本附加合同所指的醫(yī)藥費(fèi)僅包括根據(jù)醫(yī)生處方在本附加合同約定的醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險(xiǎn)部門規(guī)定的社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的必須且合理的藥品費(fèi)用。 ? 重大理賠項(xiàng)目 （身故理賠、殘疾理賠及燒傷理賠）若遞交的索賠資料齊全無需進(jìn)一步調(diào)查的情況下，人保壽險(xiǎn)將于 15 個(gè)工作日完成理賠審核：在核定完成后，對于屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，人保壽險(xiǎn)將在審核完成后 10 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)信通知領(lǐng)取理賠款。 人保壽險(xiǎn) 1：收取理賠材料后，受理及 審核和理賠。 1） 醫(yī)療理賠 ：在員工發(fā)生醫(yī)療理賠后，請按以下要求理賠材料進(jìn)行理賠申請： （ “√”為必須提供： “X”為無需提供： “*”為如需則提供） 資料內(nèi)容 門診／急診理賠 住院理賠 生育理賠 理賠申請表（親筆簽署與身份證上 一致） √ √ √ 病例證明（復(fù)印件，若理賠調(diào)查，請?zhí)峁┰? √ √ √ 醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)（原件） √ √ √ 費(fèi)用明細(xì)或處方（原件） √ * * 各類檢查報(bào)告書（如有，則請?zhí)峁?fù)印件） √ √ √ 住院費(fèi)用清單（原件） X √ √ 出院小結(jié)（原件） X √ √ 被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件（理賠時(shí)提供） √ √ √ 事故報(bào)告（原件，若為意外事故引起的） * * X 新生兒出生證 X X √ 結(jié)婚證明 X X 產(chǎn)前檢查病例 X X √ 8 2） 重大理賠 ：若員工發(fā)生重大理賠，請按下述要求遞交理賠材料進(jìn) 行理賠申請 ： （ “√”為必須提供： “X”為無需提供： “*”為如需則提供） 資料內(nèi)容 身故 永久殘廢 意外 身故 殘疾／燒傷 1 相應(yīng)理賠申請書 √ √ √ √ 2 病例／ 檢驗(yàn)報(bào)告書（原件） * √ * √ 3 索賠申請人身份證復(fù)印件 √ √ √ √ 4 門急診病歷、住院病歷復(fù)印件及 出院小結(jié)（原件） X * X * 5 傷殘鑒定報(bào)告（原件） X √ X √ 6 受益人 身份證明及與被保險(xiǎn)人關(guān)系 證明（若受益人為法定繼承人或無指定，則需提供繼承權(quán)公正） √ X √ X 7 死亡證明 、 戶籍注銷證 明 √ X √ X 8 喪葬證明／驗(yàn)尸證明 √ X √ X 9 任職證明／受雇報(bào)告／勞動合同 √ √ √ √ 10 薪資證明（原件） √ √ √ √ 11 事故報(bào)告／責(zé)任認(rèn)定書 * * √ √ 12 考勤證明 √ √ √ √ 13 醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)（原件） X X X X 注 1． “√”為必須提供： “X”為無需提供： “*”為如需則提供。 若被保險(xiǎn)人之醫(yī)療費(fèi)用可依法律及政府之規(guī)定而有所補(bǔ)償，或從其它福利計(jì)劃或醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃取得部分或全部補(bǔ)償，乙方僅負(fù)責(zé)補(bǔ)償剩余部分，并以保險(xiǎn)金額為限。 *懷孕期間的普通疾病的門診費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照普通門診費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行賠償，不占用生育費(fèi) 用限額，但自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目除外。此處所稱的 “急診癥狀 ”是指急診：發(fā)生下述情形的首次就醫(yī)，高熱（成人 ，小兒 39 度以上）；急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；急性過敏性疾??；各種原因的休克、昏迷；癲癇發(fā)作；嚴(yán)重喘息、呼吸困難；急性胸痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常；高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；各種原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛；各種急性中毒（如食物或者藥物中毒）；腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或者其他嚴(yán)重外傷；各種有毒動物、 昆蟲咬傷；五官及呼吸道、食物異物；急性眼痛、紅、腫、突然視力障礙者以及眼外傷；兩個(gè)月內(nèi)嬰兒疾患；其他危、急、重病。 3. 理賠單據(jù)寄件地址 ： 北京海淀區(qū)首體南路 38 號創(chuàng)景大廈 5樓 收件人 ：吳磊 電話： 585037376141 15101539161 4. 社保查詢 ： 關(guān)于全國各地區(qū)醫(yī)保政策及醫(yī)保規(guī)定用藥范圍請登錄中國勞動社會保障網(wǎng)查詢： 中國勞動社會保障網(wǎng)網(wǎng)址 ： 社保熱線： 12333 5. 理賠結(jié)果通知： 在理賠審核完成后，對于屬于保險(xiǎn)責(zé)任的， 人保 壽險(xiǎn)將在審核完成后 20 個(gè)工作日內(nèi)將理賠款轉(zhuǎn)至員工工資賬戶，理賠結(jié)果將以 郵件 形式發(fā)放至貴司 員工個(gè)人郵箱 ； 對于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的， 人保 壽險(xiǎn)將在審核完成后 20 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放拒賠通知書說明原因。 3 導(dǎo) 言 本手冊旨在向公司的員工提供團(tuán)體保險(xiǎn)計(jì)劃的詳細(xì)說明。 2． 主被保險(xiǎn)人綜合醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任 對于被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)在指定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的屬于當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)（當(dāng)?shù)貨]有規(guī)定 的，則參照北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定）個(gè)人自付部分（不含自費(fèi)部分）的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按下列標(biāo)準(zhǔn)賠付： (1) 對于被保險(xiǎn)人的門急診醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)院與社保機(jī)構(gòu)結(jié)清社保所應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用后，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，在扣除免賠額 0 元后，按照 90 %的比例進(jìn)行賠償，門急診和住院共用保額 2 萬。無法辦理異地安置，投保人應(yīng)予以證明。 (5) 診療項(xiàng)目及藥品 診療項(xiàng)目：保險(xiǎn)人按照被保險(xiǎn)人所在地社保的社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定診療項(xiàng)目規(guī)定范圍進(jìn)行賠償； 藥品目錄：保險(xiǎn)人按照被保險(xiǎn)人所在地社保的社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定藥品目錄規(guī)定進(jìn)行賠償。 特別強(qiáng)調(diào) 重大理賠通知書或身故理賠申請書需加蓋 家有購物集團(tuán)有限公司 人力資源部章。 9 理賠申請手續(xù) ? 為確保您的切身利益，請盡量在治療結(jié)束后 60 天內(nèi)遞交理賠申請資料： 員工 1：填寫理賠申請表。 2． 將對應(yīng)的處方、 病歷 、索賠申請單裝訂在一起。 什么時(shí)候必須先在社保索賠？ ? 發(fā)生 門診、 住院、妊娠 及生育理賠時(shí)（包括異地就醫(yī)情況），必須先到社保索賠后，在憑社保結(jié)算 清單連同其他索賠資料交至商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠。 我出差，休假期間在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何賠付？ 12 ? 員工出差、休假期間在外地發(fā)生的急診可以賠付，住院需回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保結(jié)算后向人保壽險(xiǎn)提出索賠，但請?jiān)谏暾埨碣r時(shí)提供單位開具的相關(guān)證明。 怎樣可以拿回索賠遞交的病歷等資料呢？ ? 您可以在遞交理賠時(shí)，在理賠申請表填寫注明需要退回資料，人保壽險(xiǎn)將在完成理賠審核后五 天內(nèi)， 將 資料復(fù)印件蓋章后