【正文】 一線抗高血壓藥物，進(jìn)行藥物合理的聯(lián)合治療 三聯(lián)用藥治療 0 3 6 9 12 治 療 療 程 (月 ) 高血壓聯(lián)合治療的利與弊 聯(lián)合治療 利 弊 利尿劑 +ACEI 利尿劑可以減少細(xì)胞外液容量 ， 因此使血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)活性升高 ， 而 ACEI的治療抑制了此系統(tǒng)的活性 ，并且保鉀的作用 如果患者利尿劑劑量過量 ，ACEI 治療容易使患者出現(xiàn)‘ 首過劑量 ’ 低血壓 利尿劑 +?阻滯劑 _ 在 2型糖尿病患者中 ， 有可能加重高血糖 利尿劑 +鈣離子拮抗劑 利尿劑可以降低由于使用鈣離子拮抗劑而導(dǎo)致的踝部水腫的發(fā)生 _ ?阻滯劑 +鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑有擴(kuò)張血管的作用 ， 易引起心率加快 ， ?阻滯劑可以減緩心率 。 糖尿病大血管病變的治療 ? 心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治療方法與非糖尿病者一致。黎明現(xiàn)象通?？梢允箍崭寡撬缴仙s 1mmol/L 低血糖及一些需要注意的問題 (3) ? 無意識(shí)性低血糖： 1型糖尿病患者病程超過 20年后，有 50%的患者可以出現(xiàn)無意識(shí)性低血糖。 乳酸酸中毒 臨床癥狀 多有服用雙胍類藥物的歷史 乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性 酸中毒的癥狀 ， 其中包括有 Kussmaul 呼 吸 ， 不同程度的意識(shí)障礙 、 嘔吐以及 非特異性的腹部疼痛 診斷 : 血漿乳酸測(cè)值 : 正常人 ＜ 1 mmol/L。 （ 3）餐后 2小時(shí)血糖較高而餐前又有低血糖出現(xiàn)者，可將餐前的胰島素由餐前 15～ 30分鐘提前至餐前 45分鐘甚至于 60分鐘注射，或?qū)⒉蜁r(shí)食物的 1/3留在兩餐之間加餐。 9. Somogyi現(xiàn)象 ， 低血糖后反應(yīng)性高 血糖 ， 胰島素用量不增反減 。 3. 肥胖的 2型糖尿病者，肥大脂肪細(xì)胞受體對(duì)胰島素不敏感，需較多胰島素。 ? 部分患者的體重增加。 妊娠糖尿病病者中可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求產(chǎn)后 6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)期歸屬。本型因免疫中介胰島 B細(xì)胞破壞而發(fā)病。 新分型包括臨床階段及病因分型兩方面 （ 1）臨床階段分型 指無論病因類型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過的階段： 正常血糖正常糖耐量階段 高血糖階段 —— IGT及（或） IFG； 糖尿病 。 慢 性 高 血 糖 將 導(dǎo) 致 各 種 組 織 ， 特 別 是 眼 睛 、 腎 臟 、 神 經(jīng) 、 心 血 管 及 血 管 的 長(zhǎng) 期 損 傷 、 功 能 缺 陷 和 衰 竭 。 其中 1型又分兩個(gè)亞型、其他特殊類型 8個(gè)亞型 與以往不同之處： 取消 IDDM/NIDDM 1 2 代替 I II 取消營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿?。?MRDM） 取消以往分型中 NIDDM 相應(yīng)的 2型糖尿病中的肥胖與非肥胖亞型 保留妊娠糖尿病但含義不同。 ? 患者可伴全身肥胖及體脂分配異常（腹型肥胖）。 * . Lefebvre, A, J. Scheen, The Postprandial State Risk of Cardiovascular Disease, Diabetic Medicine 15 (supplement 4 ): S63S68 磺脲類藥物作用機(jī)理 ? 刺激胰島 B細(xì)胞分泌胰島素 可與 B細(xì)胞膜上的 SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟 Ca++通道，細(xì)胞內(nèi) Ca++升高，促使胰島素分泌 ? 外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗 磺脲類藥物藥代動(dòng)力學(xué) 化學(xué)成份 格列本脲 格列齊特 格列吡嗪 格列吡嗪 控釋片 格列喹酮 達(dá)峰時(shí)間 3 4 3 4 1 2 6 12 2 3 半 衰 期 6 12 6 12 2 4 2 4 3 維持時(shí)間 16 24 10 20 8 12 8 12 清除途徑 50% －尿 50% －糞便 60 70% －尿 20% －糞便 90% －尿 10% －糞便 90 % －尿 10 % －糞便 5% －尿 95% －糞便 代謝物 代謝物有降糖作用 代謝物抑制 血小板聚集 降血脂 代謝物抑制 血小板聚集 降血脂 磺脲類藥物的副作用 ? 磺脲類主要副作用為低血糖 低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害 ? 可能的心血管不良反應(yīng)？？ 有爭(zhēng)論 UGDP認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上 ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng) 雙胍類藥物 ?種類 ? 苯乙雙胍 ? 二甲雙胍 ?作用機(jī)理 ? 減少肝臟葡萄糖的輸出 ? 促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 ? 降低脂肪和葡萄糖的氧化 ? 增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換 雙胍類藥物的藥代動(dòng)力學(xué) ? 攝取 6小時(shí)內(nèi)，從小腸吸收 ? 達(dá)峰時(shí)間為 1－ 2小時(shí) ? 半衰期為 4－ 8小時(shí) ? 從腎臟中清除 雙胍類藥物副作用 ? 常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 ? 乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意 胰島素增敏劑 噻唑烷二酮類thiazolidinedione(TZD) ? 環(huán)格列酮 (ciglitazone) ? 匹格列酮 (pioglitazone) ? 曲格列酮 (troglitazone) ? 羅格列酮 (rosiglitazone) 噻唑烷二酮類的作用機(jī)理 (2) 促進(jìn)外周組織胰島素引起 GLUT1 和 GLUT4 介導(dǎo)的葡萄糖攝取 噻唑烷二酮類的作用機(jī)理 (3) ? 曲格列酮可降低瘦素、肥胖基因和腫瘤壞死因子 α，減少胰島素抵抗。 口服降糖藥失效標(biāo)準(zhǔn) 目前普遍接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是： 1. FBG 10 mmol/L 2. HbA1c % 胰島素治療對(duì) 2型糖尿病患者的積極作用 ? 矯正胰島素不足 ? 改善胰島素敏感性 ? 改善內(nèi)源性胰島素分泌 ? 抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出 ? 降低葡萄糖對(duì) ? 細(xì)胞的毒性作用 2 糖 尿 病 胰 島 素 治 療 指 南 胰 島 素 聯(lián) 合 或 者 補(bǔ) 充 治 療 (3) ? 如 果 必 要 的 話 ， 每 34 天 增 加 劑 量 24 單 位 ? 如 果 為 了 維 持 良 好 的 血 糖 控 制 ， 即 空 腹 血 糖 小 于 mmol/L，所 需 要 得 胰 島 素 日 劑 量 大 于 3036 單 位 ， 考 慮 停 止 使 用 口 服 降 糖 藥 物 治 療 ， 采 用 胰 島 素 替 代 治 療 胰島素替代治療 理由 ? 口服藥作用消失 ? 使用外源胰島素抑制對(duì)殘留胰島的 分泌刺激問題 ? 高胰島素血癥破壞胰島素受體的調(diào) 控并增加胰島素抵抗 ? 高胰島素血癥可引起大血管病變并 使血壓升高 影響劑量的因素 ◆ 內(nèi)因 1. 1型糖尿病 ， 對(duì)外源性胰島素敏感 ， 補(bǔ)充生理量胰島素即可滿足需要 。 6. 肝腎功能損壞 ， 對(duì)胰島素滅活下降 ， 胰島素用量減少 。 降低血糖：乙醇 、 他巴唑 、 心得安 、 磺胺類 胰島素劑量的調(diào)整 （ 1）三餐前用短效胰島素患者，空腹血糖在允許的范圍內(nèi)而三餐后血糖較高的患者，可早、晚餐前加短效胰島素 2~6u。 其癥狀的出現(xiàn)有可能需要經(jīng)歷幾個(gè)星期的時(shí)間 糖尿病非酮體高滲性綜合癥 診斷 ? 當(dāng)患者存在顯著的高血糖 (通常為 ，有時(shí)可以達(dá)到 100mmol/L)， 以及血漿滲透壓升高 (350mosmol/L)， 并且無酮體及酸中毒 ? 血漿滲透壓的計(jì)算法：血漿滲透壓 (mosmol/L) = 2x(血鈉 mmol/L+血鉀 mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L +血漿尿素氮水平 mmol/L 糖尿病非酮體高滲性綜合癥 治療 補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及胰島素治療 非酮體高滲性綜合癥得到糾正后，患者最好堅(jiān)持皮下胰島素注射治療。原因?yàn)椋旱脱呛筠卓辜に氐姆置诜磻?yīng)，導(dǎo)致了胰島素抵抗的產(chǎn)生，從而使得患者出現(xiàn)了 ? 反彈 ? 性高血糖。 糖尿病心血管并發(fā)癥的 臨床表現(xiàn) (2) ? 糖尿病大血管病變：糖尿病患者心血管病變的臨床表現(xiàn)與非糖尿病者一致，心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更為常見。36(3):64661 影響血壓控制的主要障礙 —————————————————————— 來自醫(yī)生 來自病人 —————————————————————— 態(tài)度（對(duì)血壓的重視程度） 態(tài)度（信念、信任） 知識(shí)背景 對(duì)副作用過度擔(dān)心 時(shí)間／實(shí)踐限制 缺乏疾病知識(shí) 血壓測(cè)量不準(zhǔn)確 藥物價(jià)格 僅僅重視短期目標(biāo) 就醫(yī)條件（是否方便） ————————————————————— American Journal of Kidney Disease 2020。 ? 饑餓辦法可能使自身的物質(zhì)被消耗，導(dǎo)致體重下降，引起代謝紊亂。36(3):64661 血壓超過目標(biāo)值 15/10mmHG,Scr﹤ ,Scr≧ ACEI/噻嗪類利尿劑 ACEI＋ 袢利尿劑 仍未達(dá)到目標(biāo)（ 130/80mmHG） 加用長(zhǎng)效 CCB（ 中等劑量） 仍未達(dá)到目標(biāo)（ 130/80mmHG） 基礎(chǔ)脈率 ≧ 84次／分 基礎(chǔ)脈率 ﹤ 84次／分 小劑量 β－blocker或 α／ β blocker 加用其它CCB類藥物 仍未達(dá)到目標(biāo)（ 130/80mmHG） 可加用長(zhǎng)效 α － blocker或轉(zhuǎn)至高血壓?？漆t(yī)師 糖尿病患者高血壓治療的指南 注意：患有嚴(yán)重高血壓的患者通常在初患病時(shí)就需要一種或者兩種藥物的治療，而高血壓程度不嚴(yán)重的患者在開始時(shí)需要進(jìn)行一般治療。下肢動(dòng)脈病變可以使患者出現(xiàn)典型的間歇性跛行的癥狀。原因：睡眠期間分泌的大量生長(zhǎng)激素導(dǎo)致胰島素抵抗，繼而血糖升高。 缺氧性疾病，或肝功能不好，服用過量 雙胍類降糖藥。 （ 2）俊僅空腹血糖高的患者，可在晚餐前或睡前加長(zhǎng)效或中效胰島素 4～ 6u。 8. 黎明現(xiàn)象 ， 血皮質(zhì)醇 、 生長(zhǎng)激素等 分泌 ， 使空腹血糖升高 。 2. 2型糖尿病 , 在感染等應(yīng)激情況時(shí) 有胰島素抵抗，需量較多。 ? 與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。 ? 染色體 12 肝細(xì)胞核因子 1α(HNF— 1α)基因 ， 即MODY3基因 ? 染色體 7 葡萄糖激酶 (GCK)基因 ， 即 MODY2基因 ? 染色體 20 肝細(xì)胞核因子 4α(HNF— 4α)基因 ， 即MODYl基因 ? 線粒體 DNA常見為 tRNAlLeu(UUR)基因 nt3243 A→G 突變 ? 其他 ? A型胰島素抵抗 ， 小精靈樣綜合征及Rabson— M