【正文】 格列吡嗪 ?增加胰島素敏感性 雙胍類藥物 : 二甲雙呱 胰島素增敏劑 : 羅格列酮 ?葡萄糖苷酶抑制劑 : 阿卡波糖 口服降糖藥適應(yīng)癥 ? 用于治療 2型糖尿病 ? 飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿意者 ? 2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用 胰島素治療 ： ? 酮癥酸中毒 ? 高滲性非酮癥性酸中毒 ? 合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù) ? 妊娠 ? 使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者 對(duì)口服降糖藥的要求 （ 1）安全、有效 （ 2）副作用小 （ 3）依從性佳 （ 4）降低空腹血糖的同時(shí)，降低餐后血糖 （ 5）降低 HbA1C （ 6） 無(wú)嚴(yán)重低血糖 使用口服降糖藥的注意要點(diǎn) （ 1）個(gè)體化 （ 2）隨機(jī)性 （ 3）選擇病人的合理性 （ 4）告之病人口服降糖藥是非根治性 控制餐后高血糖的重要性 ? UKPDS證實(shí)：長(zhǎng)期有效控制餐后高血糖，能顯著降低糖尿病并發(fā)癥，特別是心血管疾病的危險(xiǎn)性 ? 專家指出：流行病學(xué)及機(jī)理學(xué)研究表明，餐后代謝紊亂將導(dǎo)致心血管病變的發(fā)生，糾正餐后代謝紊亂，將是預(yù)防及治療糖尿病引起心血管病變策略的重要部分 *。 ? 減少肝中糖異生作用 噻唑烷二酮類 藥物的副作用 ? 頭痛、乏力、腹瀉 ? 使用曲格列酮患者可有肝損害，甚至致命。 ? 部分患者的體重增加。 6. 進(jìn)食少 ， 適當(dāng)減胰島素量 , 避免酮癥酸中毒 。 2型糖尿病出現(xiàn)口服藥繼發(fā)失效 時(shí) 的胰島素使用 ?胰島素補(bǔ)充治療 vs ?常規(guī)胰島素替代治療 如 果 ? 細(xì) 胞 的 胰 島 素 分 泌 功 能下 降 將 會(huì) 出 現(xiàn) ： ? 磺 脲 類 降 糖 藥 物 和 餐 時(shí) 血 糖 調(diào) 節(jié) 劑 不 能刺激 出 足 夠 的 胰 島 素 分 泌 ， 以 維 持 血 糖控 制 ? 存 在 的 循 環(huán) 胰 島 素 較 少 ， 不 能 有 效 發(fā) 揮二甲 雙 胍 作 用 ? 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 劑 治 療 期 間 ， 機(jī) 體 也 不 能較 好 處 理 餐 后 的 葡 萄 糖 負(fù) 荷 因 此 ， 當(dāng) ? 細(xì) 胞 胰 島 素 分 泌 功 能 衰 退 時(shí) ，將會(huì) 導(dǎo) 致 口 服 降 糖 藥 物 失 效 。 有的蜜月期 ， 所需劑量可明顯減少 。 3. 肥胖的 2型糖尿病者，肥大脂肪細(xì)胞受體對(duì)胰島素不敏感，需較多胰島素。 5. 孕婦早期，早孕反應(yīng)嘔吐和進(jìn)食少， 胰島素需量少。分娩要減量或停藥。 7. 高血糖毒性 ， 使開(kāi)始胰島素用量增 加 ， 以后減少 。 9. Somogyi現(xiàn)象 ， 低血糖后反應(yīng)性高 血糖 ， 胰島素用量不增反減 。 2. 運(yùn)動(dòng)：下肢運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)胰島素吸收 ， 運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)糖利用 。 4. 藥物：升高血糖：糖皮質(zhì)激素 、 避孕藥 、 利 尿劑 、 苯妥英鈉 、 煙酸 、 消炎痛 、 異煙肼 。若空腹及三餐后 2小時(shí)血糖均高的患者，可在早餐前加短效胰島素 2～ 6u，晚餐前或睡前加長(zhǎng)效或中效胰島素 4～ 6u。 （ 3）餐后 2小時(shí)血糖較高而餐前又有低血糖出現(xiàn)者，可將餐前的胰島素由餐前 15～ 30分鐘提前至餐前 45分鐘甚至于 60分鐘注射，或?qū)⒉蜁r(shí)食物的 1/3留在兩餐之間加餐。 此后根據(jù)需要調(diào)整：通 常治療的第一個(gè) 24小時(shí)內(nèi)液體總量為 46升 ? 液體種類 ：通常使用等滲鹽水； 如果血漿鈉離子超過(guò) 150mmol/L,使用低滲鹽水， 此類液體最多 12升； 當(dāng)血糖降至 15mmol/L后，每 46小時(shí)使用 1升 5% 的葡萄糖； 如果血 PH值 ,使用碳酸氫鈉 糖尿病酮癥酸中毒治療指南 – 胰島素 ? 初始劑量 為 /公斤 /小時(shí) (平均 6單位 /小時(shí) )直到血糖降至 15mmol/L。以后將胰島素劑量改為每 6小時(shí) 10單位皮下注射，直到患者可以進(jìn)食為止 ?持續(xù)靜脈輸注 糖尿病非酮體高滲性綜合癥 特點(diǎn) : ? 嚴(yán)重高血糖 , 通常 ≥ mmol/L(600mg/dl) ? 高血漿滲透壓 , ≥350 mmol/L ? 嚴(yán)重脫水 : 血清鈉 ≥150 mmol/L ? 無(wú)明顯酮癥 ? 伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙 糖尿病非酮體高滲性綜合癥 – 誘發(fā)原因 ? 感染 ? 某些抗高血壓治療如利尿劑，或者 ? 受體阻滯劑 ? 其它藥物，如類固醇激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、酚噻嗪衍生物 ? 飲用過(guò)多的含葡萄糖飲料 糖尿病非酮體高滲性綜合癥 臨床癥狀 糖尿病非酮體高滲性綜合癥典型的臨床癥狀有多尿、煩渴以及漸進(jìn)性意識(shí)障礙。為了避免糖尿病非酮體高滲性綜合癥再次復(fù)發(fā)，糖尿病患者應(yīng)盡量避免使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖的飲料 乳酸酸中毒 ? 定義 患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過(guò)5mmol/L ? 乳酸酸中毒主要分為兩種類型 A型乳酸酸中毒 B型乳酸酸中毒 ? 誘因 : 糖尿病人 — 體力過(guò)勞，脫水，或酗酒 。 乳酸酸中毒 臨床癥狀 多有服用雙胍類藥物的歷史 乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性 酸中毒的癥狀 ， 其中包括有 Kussmaul 呼 吸 ， 不同程度的意識(shí)障礙 、 嘔吐以及 非特異性的腹部疼痛 診斷 : 血漿乳酸測(cè)值 : 正常人 ＜ 1 mmol/L。夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死。 低血糖及一些需要注意的問(wèn)題 (2) ? ‘ Somogyi’效應(yīng)：患者在夜間發(fā)生低血糖后，可以在第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖。 ? ? 黎明現(xiàn)象 ? ：患者血糖水平于早晨 5： 00 8： 00 之間顯著上升。黎明現(xiàn)象通?？梢允箍崭寡撬缴仙s 1mmol/L 低血糖及一些需要注意的問(wèn)題 (3) ? 無(wú)意識(shí)性低血糖： 1型糖尿病患者病程超過(guò) 20年后，有 50%的患者可以出現(xiàn)無(wú)意識(shí)性低血糖。 低血糖的治療 ?口服葡萄糖 (2030g) ?口服蔗糖 患者有意識(shí) ?靜脈輸注葡萄糖 (如 3050ml 50%葡萄糖 ) ?1mg 胰高血糖素肌注或者皮 下注射 患者意識(shí)障礙 ?每 1520分鐘檢查一次血糖水平 ?確定低血糖恢復(fù)情況 靜脈注射 5%或者10%的葡萄糖 未見(jiàn)恢復(fù) ?了解發(fā)生低血糖的原因 ?對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育 ?建議患者注意經(jīng)常進(jìn)行血糖監(jiān) 測(cè)，以避免低血糖再次發(fā)生 低血糖恢復(fù) ?膠質(zhì)的口服葡萄糖通常對(duì)緩解低血糖無(wú)效 ?如果短期重復(fù)使用胰高血糖素有可能使之失效 ?磺脲類降糖藥物引起低血糖時(shí)，小心使用胰高血糖素 ?磺脲類降糖藥物引起的低血糖持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 注意 糖尿病心血管病變 引起糖尿病心血管并發(fā)癥的 危險(xiǎn)因素 ?糖尿病 ?高血壓 ?血脂異常 ?微量白蛋白尿 糖尿病心血管并發(fā)癥的 臨床表現(xiàn) (1) ? 糖尿病心肌病變：糖尿病可以影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變，表現(xiàn)為心力衰竭，或者無(wú)癥狀的左心室收縮功能異常。在細(xì)胞水平表現(xiàn)為：鈣離子通道及脂肪酸代謝異常，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的肥大以及心肌纖維化。糖尿病患者在發(fā)生腦中風(fēng)后，死亡率及致殘率較高。 糖尿病大血管病變的治療 ? 心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治療方法與非糖尿病者一致。 ? 心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治療與非糖尿病者一致，主要是使用利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)治療。 高 血 壓 的 控 制 高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組 ：（ 2020） （ the Hypertension and Diabetes Executive Working Grope） 最新推薦的血壓控制目標(biāo)： 130/80mmHG American Journal of Kidney Disease 2020。36(3):64661 降壓達(dá)標(biāo)治療的建議措施 ————————————————————————————— American Journal of Kidney Disease 2020。 嚴(yán)重的高血壓 (如舒張壓大于 110mmHg) ?確定顯著的高血壓 ?除外誘發(fā)原因 ?確定治療目標(biāo) 一般治療 ?教育 ?改變飲食習(xí)慣 ?鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng) ?減少飲酒量 ?戒煙 ?檢查血脂水平 ?達(dá)到良好血糖控制 加入單一的、合適的一線用藥 ?利尿劑，或 ?? 阻滯劑，或 ?鈣離子通道阻滯劑，或 ?ACEI 替換成其它適合的一線抗高血壓藥物 加入其它適合的一線抗高血壓藥物，進(jìn)行藥物合理的聯(lián)合治療 三聯(lián)用藥治療 0 3 6 9 12 治 療 療 程 (月 ) 高血壓聯(lián)合治療的利與弊 聯(lián)合治療 利 弊 利尿劑 +ACEI 利尿劑可以減少細(xì)胞外液容量 ， 因此使血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)活性升高 ， 而 ACEI的治療抑制了此系統(tǒng)的活性 ，并且保鉀的作用 如果患者利尿劑劑量過(guò)量 ，ACEI 治療容易使患者出現(xiàn)‘ 首過(guò)劑量 ’ 低血壓 利尿劑 +?阻滯劑 _ 在 2型糖尿病患者中 ， 有可能加重高血糖 利尿劑 +鈣離子拮抗劑 利尿劑可以降低由于使用鈣離子拮抗劑而導(dǎo)致的踝部水腫的發(fā)生 _ ?阻滯劑 +鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑有擴(kuò)張血管的作用 ， 易引起心率加快 ， ?阻滯劑可以減緩心率 。 食入后吸收較快 ， 使血糖升高明顯； ?雙糖主要指蔗糖 、 乳糖等； ?糖醇常見(jiàn)于含糖點(diǎn)心 、 餅干 、 水果 、 飲料 、 巧克力等 ， 可以產(chǎn)生能量但不含其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) ? 淀粉為多糖 ， 不會(huì)使血糖急劇增加 ， 并且飽腹感強(qiáng) ， 應(yīng)做為熱量的主要來(lái)源 ? 主食類食品提供的熱能占每日總熱能的 50～ 60% 限制脂肪攝入 ? 脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感 ， 因此常容易超量食用 ? 看得見(jiàn)的脂肪：各種烹調(diào)油脂 、 黃油 、 動(dòng)物油 、 動(dòng)物外皮 ? 看不見(jiàn)的脂肪：肉 、 禽 、 魚(yú) 、 奶制品 、 蛋中以及堅(jiān)果類食物如花生 、 瓜子 、 核桃 、 芝麻醬以及油炸食品 、 漢堡包 ? 過(guò)多攝入脂肪 ? 與心 、 腦血管疾病發(fā)生有關(guān) ? 可能增加胰島素抵抗 ， 降低胰島素敏感性 ， 使血糖升高 ? 脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的 30% ? PUFA10% SFA710% MUFA提供剩余熱量 ? 膽固醇攝入量 300mg/dl 適量增加膳食纖維攝入 ? 膳食纖維也是多糖 ， 由于其在胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量 ? 膳食纖維可分為 ? 可溶性纖維：燕麥 、 蕎麥 、 水果中果膠 、 海藻中的藻膠及魔芋制品等人工提取物 ? 不溶性纖維：谷物的表皮 （ 粗糧 ） 、 水果的皮核 、 蔬菜的莖葉 、 玉米面等 ? 膳食纖維的功效：延緩血糖 、 血脂吸收 、 保持大便暢通并減少饑餓感 ? 應(yīng)增加每日膳食纖維的攝入：每日 2530g 增加維生素、礦物質(zhì)的攝入 ? B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜 ? 維生素 C： 新鮮蔬菜、水果 ? 鈣質(zhì)：牛奶、豆制品、海產(chǎn)品 ? 鈉鹽：限制在 68g/天，如并發(fā)高血壓應(yīng) 5g/天 ? 鉻：參與葡萄糖耐量因子的組成，菌菇類、 牛肉、 粗糧中較多 ? 鋅：與胰島素活性有關(guān)，常見(jiàn)于粗糧、豆制 品、 海產(chǎn)品、紅