肝衰竭的內(nèi)科治療研究進(jìn)展講稿(完整版)
【正文】 癥在腦星形膠質(zhì)細(xì)胞的 相互作用及與肝性腦病發(fā)病的可能關(guān)系 血氨升高 低鈉血癥 谷氨酰胺升高 細(xì)胞內(nèi)滲透壓 升高 水從細(xì)胞間隙 轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi) 星形膠質(zhì)細(xì)胞 細(xì)胞外滲透壓 降低 水從細(xì)胞間隙 轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi) 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹 細(xì)胞內(nèi)滲透壓 降低 星型膠質(zhì)細(xì)胞 功能障礙 導(dǎo)致血氨升高的因素 進(jìn)行性低鈉血癥 肝性腦病 Gin232。 1 129177。 7 132177。 5 134177。 4 127177。 3 132177。s P, et al. Hepatology, 2020, 48:10021010. 表 臨床使用治療低鈉血癥的vaptans 名稱(chēng) 化合物 受體 用法 在肝硬化患 者中的專(zhuān)門(mén)研究 目前的臨床進(jìn)展?fàn)顟B(tài) 考尼伐坦 YM087 V1a/V2 靜注 無(wú) 美國(guó)批準(zhǔn)在住院患者中用于治療低鈉血癥 利希普坦 VPA985 V2 口服 是 [32,37,38] 2期臨床驗(yàn)證 satavaptan SR121463 V2 口服 是 [33,34,39,40] 3期臨床驗(yàn)證 tolvaptan OPC41061 V2 口服 無(wú) * 3期臨床驗(yàn)證 mozavaptan OPC31260 V2 口服 是 41 日本批準(zhǔn)用于治療抗利尿激素分泌紊亂綜合征 M0002 RWJ351647 V2 口服 是 42 2期臨床驗(yàn)證 *：已有在肝硬化患者中的亞分析報(bào)道 Gin232。48:20642077 圖 肝硬化并發(fā)急性腎衰竭 /急性腎損傷的發(fā)展機(jī)制 液體迅速丟失 （ 胃腸道出血和腹瀉 ） 血容量不足 有效動(dòng)脈血流量下降 細(xì)菌感染 （ SIRS/膿毒癥） 血管擴(kuò)張加重 * VCS激活 腎血管收縮 急性腎衰竭 /急性腎損傷 低血容量休克 腎小管損傷 感染性休克 SIRS，全身性炎癥反應(yīng)綜合征； VCS，血管收縮系統(tǒng)（包括腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)） *肝硬化病人出現(xiàn)血管擴(kuò)張加重 表 急性腎損傷的分類(lèi) /分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) 分期 血肌酐標(biāo)準(zhǔn) 尿量 1期 增加 ≥（ ） 或增至基線(xiàn)的 150～ 200%（ ～ 2倍） ＜ (kg48:20642077 圖 肝硬化和急性腎衰竭病人的處置 肝硬化合并急性腎衰竭的病人（肌酐突然升高到＞ ） ? 停用利尿藥、乳果糖、血管擴(kuò)張 劑和潛在腎毒性藥物 ? 調(diào)查并開(kāi)始治療（如果存在）： 感染、失血或液體丟失 ? 靜脈補(bǔ)充白蛋白（ 1g/kg體重， 一日或兩日一次） 休克史 （ 膿毒性或低血容量性休克 ） 、 腎毒性藥物 、 對(duì)照 按急性腎小管壞死治療 ? 尿中有顆?；蛏掀す苄?？ ? 有急性腎小管壞死的尿生物 標(biāo)志物 ？ 肌酐改善 肌酐無(wú)變化 繼續(xù)治療 ?尿中無(wú)顆粒和上皮管型 ?中央靜脈壓＞ 10cmH2O 按肝腎綜合征治療 Tsao GG， et al. HEPATOLOGY 2020。s P, et al. Hepatology, 2020, 48:10021010. 圖 不同基線(xiàn)血鈉濃度肝硬化腹水患者發(fā)生肝性腦病的幾率 肝性腦病發(fā)生幾率 血鈉＜ 135mmol/l 血鈉 ≥135mmol/l 日 Gin232。 1 127177。 7 5 45 67 Gines et al [33] Satavaptan 安慰劑 (28) 5 mg (28) mg (26) 25 mg(28) 14日 126177。 6 26 50 54 82 肝衰竭的抗感染預(yù)防和治療 圖 肝硬化患者細(xì)菌感染、全身性感染和 多器官衰竭的發(fā)生機(jī)制 腸道之外途徑 SIRS/全身感染 細(xì)菌感染 感染性休克 進(jìn)一步血管擴(kuò)張 ? 低血壓 ? 腎功能不全 ? 腦病 ? 凝血障礙 相對(duì)腎上腺功能不全 細(xì)菌移位 肝硬化 ? 靜脈曲張加重和出血 ? 腹水 ↑高動(dòng)力循環(huán) ↑血管擴(kuò)張 死亡 圖 細(xì)菌移位、細(xì)菌感染、 SIRS/全身性感染和 多器官衰竭的不同治療方法的作用位點(diǎn) 腸道之外途徑 SIRS/全身感染 細(xì)菌感染 感染性休克 進(jìn)一步血管擴(kuò)張 ? 低血壓 ? 腎功能不全 ? 腦病 ? 凝血障礙 相對(duì)腎上腺功能不全 細(xì)菌移位 肝硬化 ? 靜脈曲張加重和出血 ? 腹水 ↑高動(dòng)力循環(huán) ↑血管擴(kuò)張 死亡 全身應(yīng)用 抗生素 諾氟沙星 益生菌 促動(dòng)力藥 膽酸 氫化可的松 白蛋白 VCs ECAD 注： SIRS，全身炎癥反應(yīng)綜合征； VCs，血管收縮劑； ECAD，體外白蛋白過(guò)濾 圖 對(duì)懷疑 SBP患者的處理流程圖 除非高度懷疑 否則無(wú)需治療 諾氟沙星 預(yù)防性治療 ? 擴(kuò)大抗菌譜 ? 考慮繼發(fā)性腹膜炎 腹水 PMN至少減低 50% 48小時(shí)重復(fù)診斷性穿刺 開(kāi)始靜脈使用抗生素 腹
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