【正文】 院須知 病房管理要求 四、早會制度（新增） 附、 病房早交班時間要求 五、交接班制度（新增） 附：排班原則及要求 六、夜班督導(dǎo)工作制度（新增） 七、執(zhí)行醫(yī)囑制度（新增） 八、分級護(hù)理制度（新增） 特級護(hù)理 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理 附：死亡病員料理事項(xiàng) 九、護(hù)理會診與查房制度（新增） 十、病房藥品管理制度（ 8235） 十一、 病房消毒隔離制度（ 8234） 十二、 皮膚壓力傷登記報(bào)告制度（新增） 十三、 導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增） 十四、 病房安全制度（新增） 十五、 患者膳食管理制度（新增） 十六、 健康教育制度（新增）（新增） 十七、 探視、陪伴管理制度（ 8214） 十八、 注射室工作制度（ 8221） 十九、 治療室工作制度（ 8222） 二十、 換藥室工作制度（ 8223） 二十一、患者入院、出院工作制度（新增） 二十二、物資、器材管理制度（新增） 二十三、病人外出檢查制度（新增） 二十四、護(hù)理查房制度（新增） 二十五、護(hù)理查對制度（新增） 二十六、護(hù)理人員技能定期評估制度（新增） 二十七、護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度（新增） 二十八、護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（新增） 二十九、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度（新增） 三十、護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案（新增） （一）患者緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序（新增） 患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序 患者突然發(fā)生猝死時的應(yīng)急程序 患者有自殺傾向時的應(yīng)急程序 患者自殺后的應(yīng)急程序 患者墜床 /摔倒時的應(yīng)急程序 患者外出（或不歸）時的應(yīng)急程序 患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序 患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序 患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應(yīng)急程序 輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應(yīng)急程序 1患者發(fā)生化療藥外滲時的應(yīng)急程序 1患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序 1患者發(fā)生躁動時的應(yīng)急程序 1患者發(fā)生精神癥狀時的應(yīng)急程序 1住院患者發(fā)生消化道大出血時的應(yīng)急程序 1病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應(yīng)急程序 1病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似 SARS 患者時的應(yīng)急程序 （二）意外事故緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序（新增） 停水和突然停水的應(yīng)急程序 泛水的應(yīng)急程序 停電和 突然停電的應(yīng)急程序 失竊的應(yīng)急程序 遭遇暴徒的應(yīng)急程序 火災(zāi)的應(yīng)急程序 地震的應(yīng)急程序 化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急程序 有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序 三十一、護(hù)理差錯、事故登記報(bào)告制度（新增） 三十二、病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度（新增） 三十三、護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增） 三十四、特殊科室管理制度（新增） 手術(shù)室護(hù)理管理制度 供應(yīng)室護(hù)理管理制度（ 8254） 血液凈化科（室）護(hù)理管理制度 急診科護(hù)理管理制度 分娩室護(hù)理管理制度（ 8238） 新生兒室 /母嬰同室護(hù)理管理制度（ 8239） 病區(qū)監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度 介入（導(dǎo)管）室護(hù)理管理制度 三十五、手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 （新增） 藥學(xué) 17 一、處方制度（ 8220） 二、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度（新增） 三、臨床用藥管理制度（新增） 四、藥劑科工作制度（ 8242） 五、調(diào)劑室工作制度（ 8242） 六、制劑室工作制度（ 8242） 七、靜脈用藥調(diào)配室工作制度（新增） 八、煎 藥室工作制度（新增） 九、臨床藥師工作制度（新增） 十、藥房值班工作制度（ 8232） 十一、藥庫工作制度（ 8242） 十二、藥品采購工作制度（ 8242） 十三、藥品驗(yàn)收和保管制度（ 8242） 十四、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度（新增） 十五、住院病人自備藥品制度（新增） 十六、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度（新增） 十七、第二類精神藥品管理規(guī)定（新增） 醫(yī)療技術(shù)科室 — 13 項(xiàng) 一、檢驗(yàn)科工作制度（ 8244） 二、血庫工作制度（ 8245） 三、中心實(shí)驗(yàn)室管理 制度（新增） 四、病理科工作制度（ 8252） 五、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度（新增） 六、 臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送制度（新增） 七、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度（ 8246） 八、放射治療科（室）工作制度（ 8247） 八、核醫(yī)學(xué)科工作制度（ 8248） 九、特殊檢查室工作制度（ 8249） 十、理療科工作制度（ 8250） 十一、針灸室工作制度（ 8251） 十二、營養(yǎng)室（部）工作制度（ 8253） 十三、供應(yīng)室工作制度（ 8254） 醫(yī)院感染 9 一、醫(yī)院感染管理制度（ 924） 二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度（新增） 三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度（新增） 四、消毒藥械管理制度（新增） 五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度（新增） 六、醫(yī)療廢物管理制度（新增） 七、醫(yī)院感染的防護(hù)管理制度（新增） 八、醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)（新增） 九、醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé) （新增） 財(cái)務(wù)與物價 — 17 項(xiàng) 一、財(cái)務(wù)部門工作制度（ 8256） 二、經(jīng)費(fèi)審批及報(bào)銷制度（新增） 三 、醫(yī)療收費(fèi)制度（ 8257） 四、財(cái)產(chǎn)物資管理制度（ 8258） 五、票據(jù)管理制度（新增） 六、固定資產(chǎn)管理制度（新增） 七、門診收費(fèi)處工作制度（ 8213） 八、住院處收費(fèi)工作制度（ 8214） 九、住院病人退費(fèi)管理制度（新增） 十、財(cái)務(wù)會計(jì)檔案管理制度（新增） 十一、儀器設(shè)備、耗材采購制度 十二、物價工作管理制度（新增） 十三、醫(yī)療服務(wù)價格公示制度（新增） 十四、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的病歷記錄和費(fèi)用核查制度（新增） 十五、住院患者費(fèi)用每日清單制度（新增） 十六 、獎金分配管理制度（新增） 十七、內(nèi)部審計(jì)工作制度（新增） 3樓 huangjin62021/11/17 19:08 行政管理方面制度 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（ 821） 經(jīng)常深入科室調(diào)查研究 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。 3 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的工作會議，并有記錄文件。 科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。 總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委煴O(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。 認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢 氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。 除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動 的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。 門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。 每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間 。 有條件 的醫(yī)院逐步為員工提供文獻(xiàn)檢索、電子圖書、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù)印等服務(wù)。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報(bào)請醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動終止。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。 每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。 公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。 同時就診兩個科室或轉(zhuǎn)科病員，重新掛號，會診例外。 崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。 急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于 60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作 3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少 6 個月。對立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。觀察時間一般不超過三天。 每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。 各科 室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。 門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。 有關(guān)毒、麻、限劇藥處方及處方權(quán)，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。 1 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。 書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 七、查房制度（ 8226） 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。 護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。 通過醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī) 管理， 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。開展臨床用藥監(jiān) 控，實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。 手術(shù)室 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。 檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 發(fā)報(bào)告時，查對單位。 供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。 病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行 轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。 出院病例討論 有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。 術(shù)前病例討論會： 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)， 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。 病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院 用品損壞、遺失簿。 進(jìn)手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。 （二