【正文】 細(xì)目六：妊娠診斷 要點(diǎn)： ※ 、晚期妊娠的診斷 、胎先露、 胎方位 胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系 胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分 胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分 胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分 胎方位 胎方位 子 宮 宮體 非孕時(shí) 妊娠足月時(shí) 重量 50g 1000g（ 20倍） 容量 5ml 5000ml（ 1000倍） 大小 753cm 352522cm 峽部長度、比例 1cm 7～ 10cm 第四單元 產(chǎn)前保健 小 結(jié) 產(chǎn)前檢查 ：從確診早孕開始，妊娠 20～ 36周期間每 4周檢查 1次，妊娠 36周起每周檢查 1次。 （二）妊娠生理現(xiàn)象 妊娠期間胞宮行使藏而不瀉功能，月經(jīng)停閉。外生殖器官主要由陰部神經(jīng)支配，內(nèi)生殖器官 主要由 交感神經(jīng)與副交感神經(jīng) 支配。 ① 髂淋巴組： 收集來自陰道上部、宮頸、子宮及膀胱的淋巴。 子宮 ： 稱之為 女子胞，又稱胞宮、胞臟、子臟、子處、子宮、血室。輸卵管傘部有 “ 拾卵 ” 作用。 （一） 陰道 為性交器官，也是月經(jīng)血排出及胎兒娩出的通道。 男型：最少見，又稱漏斗型骨盆。前壁長約 7～ 9cm，與膀胱和尿道鄰接，后壁長約 10～ 12cm，與直腸貼近。成年婦女卵巢大小約 4cm3cm1cm ，重約 5～ 6g， 呈灰白色，絕經(jīng)后萎縮變硬。若骨盆底的結(jié)構(gòu)與功能異常，可影響 盆腔臟器 的位置和功能，甚至引起分娩障礙；而分娩處理不當(dāng)，亦可損傷骨盆底。 分深、淺兩部分，均匯入髂淋巴組。 串講二 正常 細(xì)目一： 妊娠 細(xì)目二：受精與受精卵發(fā)育、輸送及著床 要點(diǎn)： ※ 、輸送及著床的相關(guān)概念 、輸送及著床的機(jī)理 細(xì)目三 胎兒附屬物的形 成及其功能 要點(diǎn)一 胎兒附屬物的形成 （ 1）胎盤的形成 是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官。孕婦可自覺乳房脹大，乳頭、乳暈顏色加深，妊娠中期白帶稍增多。 骨盆出口橫徑的寬度，如小于 80176。正常分娩以枕先露為多。 郁怒傷肝，憂思傷脾，驚恐傷腎。 要點(diǎn)二、中醫(yī)對婦產(chǎn)科疾病發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識 （一） 臟腑功能失常 關(guān)系最密切的是 腎、肝、脾三臟 。 ：包括氣虛、氣陷、氣滯、氣逆?；蛴捎谧訉m發(fā)育異常影響其生理功能，引發(fā)婦產(chǎn)科疾病。同時(shí)還要分辨哪些是妊娠早期容易出現(xiàn)的疾病，哪些是妊娠中、晚期發(fā)生的疾病。 歷代醫(yī)家十分重視對產(chǎn)后病的研究： 早在東漢時(shí)期就提出了 “ 新產(chǎn)三病 ” ，即 “ 痙 ” 、 “ 郁冒 ” 、 “ 大便難 ” ； 唐代以后又提出產(chǎn)后敗血上沖有 “ 產(chǎn)后三沖 ” ， “ 沖心 ” 、 “ 沖肺 ” 、 “ 沖胃 ” 三種危重癥； 清代把產(chǎn)后發(fā)生嘔吐、盜汗、泄瀉三種傷津耗液的病證稱為 “ 產(chǎn)后三急 ” 。 若 腎陽不足 ，命門火衰者，治宜溫腎扶陽，代表方如腎氣丸、右歸丸、內(nèi)補(bǔ)丸等。 若 肝郁脾虛者 ，治宜疏肝實(shí)脾，代表方如逍遙丸、痛瀉要方。 因 氣虛、氣陷者 ，治宜健脾益氣，或補(bǔ)脾升陷，代表方如四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、舉元煎等。 若 氣陰兩虛 ，治宜益氣養(yǎng)陰。 若 脾虛失運(yùn)，水濕停滯者 ，治宜健脾益氣，升陽除濕，代表方如完帶湯、參苓白術(shù)散、健固湯、茯苓導(dǎo)水湯、全生白術(shù)散。 若 寒侵沖任，胞脈受阻 者，治宜溫沖任，代表方如溫經(jīng)湯、艾附暖宮丸。 ④ 沖氣上逆：孕后經(jīng)血不瀉，下聚沖任、胞宮以養(yǎng)胎元，沖脈氣盛，沖氣易夾胃氣或肝氣上逆而發(fā)病。 引起胎漏、胎動不安的常見病因病機(jī)有腎虛、氣血虛弱、血熱和血瘀，若病勢進(jìn)一步發(fā)展，可引起墮胎、小產(chǎn)。 方藥：胎元飲去當(dāng)歸，加黃芪、升麻、阿膠、寄生。二者鑒別要點(diǎn)在于： 胎漏之下血乃非時(shí)而下，并伴有全身癥狀； 激經(jīng)之下血?jiǎng)t應(yīng)其經(jīng)期而至，多為血盛之婦有之，無損于胎，隨胎兒之漸長，血可自止，無需投藥。對孕婦無影響。 細(xì)目二：晚期產(chǎn)后出血 要點(diǎn)二 西醫(yī)病因 晚期產(chǎn)后出血常見病因有胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留、子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開或產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等。 要點(diǎn)五 西醫(yī)治療 如有休克立即糾正休克，并給予支持療法。 證候：產(chǎn)后惡露過期不止，量較多，色鮮紅或紫紅，質(zhì)黏稠，有臭氣，面色潮紅，口燥咽干；舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。產(chǎn)褥感染屬中醫(yī)“ 產(chǎn)后發(fā)熱 ” 的范疇。如熱毒不解，極易傳入營血或內(nèi)陷心包。下肢血栓靜脈炎患者局部靜脈壓痛，或觸及硬索狀，下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱 “ 股白腫 ” 。 在應(yīng)用抗生素的同時(shí)加服中藥，也可加用肝素治療。 證候：產(chǎn)后身熱多汗，口渴心煩，體倦少氣，小便短赤；舌紅，少津，脈虛數(shù)。 多在產(chǎn)后 2周內(nèi)發(fā)病， 4～ 6周癥狀明顯。 證候：產(chǎn)后精神郁悶，心煩易怒，失眠多夢，伴善太息，胸脅乳房脹痛；舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。 治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，佐以通乳。常見病因病機(jī)有血虛、血瘀和外感。 治法：養(yǎng)血祛風(fēng)，散寒除濕。 要點(diǎn)三 中醫(yī)辨證論治 （一）產(chǎn)后尿潴留 證候：產(chǎn)后小 便不通，小腹脹急疼痛或墜脹，倦怠乏力，氣短懶言，面色胱白；舌淡，苔薄白，脈緩弱。 方藥：加味四物湯。C 卵巢與子宮內(nèi)膜的周期性變化 子宮內(nèi)膜、陰道涂片、宮頸黏液及基礎(chǔ)體溫的周期性變化 子宮內(nèi)膜的周期性變化 月經(jīng)期：月經(jīng)周期的第 1～ 4日，變性壞死的內(nèi)膜與血液相混而排出。后者不屬于功血范疇。 要點(diǎn)三 中醫(yī)病因病機(jī) 主要病機(jī)是沖任損傷，不能制約經(jīng)血，胞宮蓄溢失常，而引起月經(jīng)先期、經(jīng)期延長、月經(jīng)過多、崩漏等，若在氤氳期因腎陰虛、脾虛、濕熱、血瘀等引起陰陽轉(zhuǎn)化失調(diào)，損及沖任胞絡(luò)，則引起經(jīng)間期出血。 ③ 排卵性月經(jīng)過多：月經(jīng)量多，周期正常。塞流、澄源兩法常同步進(jìn)行。陰性者應(yīng)重復(fù)試驗(yàn)，若仍無出血，可診斷為子宮性閉經(jīng)。常用黃體酮或醋酸甲羥孕酮。 適用于甲狀腺功能減退所致的閉經(jīng)。 常見病因病機(jī)有氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻、氣血虛弱 及肝腎虧損。 細(xì)目六：經(jīng)前期綜合征 要點(diǎn)： 要點(diǎn)一 中醫(yī)對經(jīng)前期綜合征的認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)無此專門病名，散在記載于 “ 經(jīng)行頭痛 ” 、 “ 經(jīng)行乳房脹痛 ” 、 “ 經(jīng)行發(fā)熱 ” 、“ 經(jīng)行身痛 ” 、 “ 經(jīng)行泄瀉 ” 、 “ 經(jīng)行浮腫 ” 等范疇。 在絕經(jīng)過渡期卵泡期發(fā)育時(shí)間長，黃體功能不全，孕酮量減少。 （ 2）遠(yuǎn)期癥狀 ① 泌尿生殖道癥狀：出現(xiàn)陰道干燥、性交困難及反復(fù)陰道感染等泌尿生殖道萎縮癥狀，排尿困難、尿痛、尿急等反復(fù)發(fā)生的尿路感染。 （ 3）方法 在卵巢功能開始減退及出現(xiàn)相關(guān)癥狀后即可應(yīng)用。孕激素用藥結(jié)束后，可發(fā)生撤退性出血。 二考！病理 狀細(xì)胞浸潤癌 占宮頸癌的 80%～ 85%。肝是血行轉(zhuǎn)移的最常見部位，也可侵犯肺、腦、骨骼、腎上腺、脾或胰腺等。 預(yù)防 ，有性生活的婦女每年應(yīng)接受普查一次，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。肌細(xì)胞大小一致，排列成漩渦狀或棚狀、桿狀核。 適用于癥狀性子宮肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者。倘若石瘕，藥力不足以克伐，當(dāng)以西醫(yī)手術(shù)之法，先祛實(shí)邪，再行補(bǔ)益，當(dāng)為上舉。 各種腫瘤又有良性、交界性、惡性之分。此時(shí)治療應(yīng)選 [答疑編號 700725070116] 【正確答案】 A 治療寒濕凝滯型子宮肌瘤的代表方劑是 [答疑編號 700725070117] 【正確答案】 E 治療氣滯血瘀型子宮肌瘤的代表方劑是 [答疑編號 700725070118] 【正確答案】 C 一女患者，腹中有癥瘕，小腹脹痛或刺痛，伴有精神抑郁，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅脹悶，舌苔薄，舌邊有瘀點(diǎn)，脈細(xì)弦。 中醫(yī)辨證論治 活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為子宮肌瘤的治療大法。個(gè)別患者診斷困難時(shí)可借助 B型超聲檢查、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮造影等協(xié)助診斷。隨著放射技術(shù)不斷改進(jìn)和治療經(jīng)驗(yàn)的積累，治愈率逐漸提高。 適用證： ①Ⅱ B～ Ⅳ 期患者； ② 全身狀況不適合手術(shù)的早期患者； ③ 宮頸大塊病灶的術(shù)前放療； ④ 手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。 三考！轉(zhuǎn)移途徑 宮頸癌轉(zhuǎn)移主要為直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移極少見。 二、考點(diǎn)串講 宮頸癌 一考！病因 二考！病 理 三考！轉(zhuǎn)移途徑 四考！臨床分期 五考！臨床表現(xiàn) 六考！轉(zhuǎn)移途徑診斷和鑒別診斷 七考！治療原則、預(yù)后、隨訪 一考！病因 （ HPV） ：高危型人乳頭瘤病毒持續(xù)感染是宮頸癌的主要發(fā)病因素。 ① 連續(xù)序貫法：以 28 日為一個(gè)治療周期，雌激素不間斷應(yīng)用，孕激素于周期第 15～ 28天應(yīng)用。 ④ 心血管病變：絕經(jīng)后婦女動脈硬化、冠心病較絕經(jīng)前明顯增加。 絕經(jīng)后 GnRH分泌增加，并與 LH 相平衡。 細(xì)目七：絕經(jīng)綜合征 要點(diǎn)： 要點(diǎn)一 概念 絕經(jīng)綜合征是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。 治法：燥濕除痰，通絡(luò)調(diào)經(jīng)。催乳激素瘤常用藥物治療。常用 HMG或 FSH和 HCG聯(lián)合用藥促排卵法?？诜Y(jié)合雌激素 21日，停藥 1周后重復(fù)給藥。治崩三法既有區(qū)別，又有內(nèi)在聯(lián)系，臨床應(yīng)用不能截然分開，須結(jié)合具體病情靈活運(yùn)用。 “ 塞流 ” 、 “ 澄源 ” 、 “ 復(fù)舊 ” 塞流：即止血。常表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量時(shí)多 時(shí)少，甚至大量出血。 （ 2）黃體功能不足 分泌期內(nèi)膜腺體分泌不良，內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后 2日。 月經(jīng)先期是指月經(jīng)周期提前 1～ 2周，經(jīng)期正常，連續(xù)出現(xiàn) 2個(gè)月經(jīng)周期以上者； 月經(jīng)過多是指月經(jīng)周期、經(jīng)期正常，經(jīng)量明顯多于既往者； 經(jīng)期延長是指月經(jīng)周期正常，經(jīng)期超過 7天以上，甚至淋漓 2周方凈者； 經(jīng)間期出血指月經(jīng)周期基本正常，在 兩次月經(jīng)之間，即氤氳之時(shí)，發(fā)生周期性陰道流血者。 串講六 月經(jīng)病 細(xì)目一：中醫(yī)對月經(jīng)病的認(rèn)識 要 點(diǎn)： 病因除外感邪氣、內(nèi)傷七情、房勞多產(chǎn)、飲食不節(jié)之外，尚須注意體質(zhì)因素對月經(jīng)病發(fā)生的影響。 治法：補(bǔ)腎溫陽，化氣利水。 中醫(yī)稱本病分別為 “ 產(chǎn)后小便不通 ” 、 “ 產(chǎn)后小便頻數(shù)與失禁 ” 。 . 證候：產(chǎn)后遍身疼痛，或關(guān)節(jié)刺痛，按之痛甚，惡露量少色黯，小腹疼痛拒按；舌紫黯，脈澀。 方藥：下乳涌泉散。中醫(yī)稱之為“ 產(chǎn)后缺乳 ” 或 “ 產(chǎn)后乳汁不足 ” 、 “ 產(chǎn)后乳汁不行 ” 等。 方藥：甘麥大棗湯合歸脾湯。 治法：清營瀉熱，清心開竅。 迅速降低體溫是搶救成功的關(guān)鍵。 需與產(chǎn)褥病率的其他疾?。ㄈ缂毙匀橄傺住⒑粑栏腥?、泌尿系統(tǒng)感染）及產(chǎn)褥中暑相鑒別。 （ 3）惡露異常 惡露明顯增多，混濁，或呈膿性，有臭味。 ，引起腸粘連或形成直腸子宮凹陷性膿腫。 治法：活血化瘀，調(diào)沖止血。若反復(fù)多量陰道流血，可行剖腹探查，行清創(chuàng)縫合及髂內(nèi)動脈、子宮動脈結(jié)扎止血或行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)；必要時(shí)采用低位子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。 反復(fù)出血并發(fā)感染者，可出現(xiàn)腹痛和發(fā)熱。 產(chǎn)后三病 指產(chǎn)后病痙、病郁冒、大便難。是與胎漏之滴瀝下血所不同。 （ 4）血瘀證 證候：宿有癥疾，或孕后陰道下血，色黯紅或紅，甚則腰酸腹痛下墜；舌黯或邊有瘀點(diǎn)，脈弦滑或沉弦。 方藥：壽胎丸加黨參、白術(shù)。 診治過程中需注意： ① 首先確定妊娠，并根據(jù)癥狀及檢查所見，確定為何種妊娠病。 要點(diǎn)二、妊娠病的發(fā)病機(jī)理 常見的發(fā)病機(jī)理包括： ① 陰血虧虛：陰血素虛，孕后血聚胞宮以養(yǎng)胎元，陰血益虛，可致陰虛陽亢而發(fā)病。 若脾腎同病者，治療宜溫腎健脾、溫陽行水，或理氣化痰、破瘀消癥中兼顧扶理脾腎。 總結(jié) 清熱解毒 適用于熱毒內(nèi)盛所致的崩漏、經(jīng)期延長、帶下病、陰癢、陰瘡、盆腔炎性疾病、陰道炎、性病、不孕癥等。 因 實(shí)寒或虛寒 使經(jīng)脈凝滯，沖任受阻者