【正文】 弱 點 : MRSA, AmpC, ESBLs, 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 軍團菌 , 擬桿菌 ? 頭孢吡肟 ? 抗菌譜 : GPC (?金黃色葡萄球菌 ), GNRs (AmpC, 某些 ESBLs), 銅綠假單胞菌 ? 弱 點 : MRSA, 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 軍團菌 , 擬桿菌 經驗性抗生素應該如何選擇 ? 要求 ? 廣譜 ? 對 ?內酰胺酶的水解作用穩(wěn)定 ? 對 ?內酰胺酶的誘導能力低 可供選擇的抗生素 ? 碳青霉烯 ? ?內酰胺 / ?內酰胺酶抑制劑 ? 四代頭孢菌素 ?內酰胺對 ?內酰胺酶的誘導能力 頭霉素類和碳青霉烯類 氨基青霉素類 替卡西林 脲基青霉素 第一、二、三代頭孢菌素 ?內酰胺酶抑制劑 第四代頭孢菌素 單胺類 強 弱 穩(wěn)定性和誘導能力的區(qū)別 對 ?內酰胺酶水解作用的穩(wěn)定性 對 ?內酰胺酶的誘導能力 強 弱 不穩(wěn)定 一代頭孢菌素 , 氨芐青霉素 , 頭孢西丁 二代與三代頭孢菌素 , 脲基青霉素 , 單胺類 穩(wěn) 定 碳青霉烯 Temocillin, 四代頭孢菌素 , ?內酰胺酶抑制劑 紐約醫(yī)院 ICU革蘭陰性桿菌 抗生素耐藥性的發(fā)生和控制 抗生素處方的改變 : ?內酰胺 /?內酰胺酶抑制劑 抗生素的月用量 (g/mth) 抗生素 前 后 p 值 頭孢噻肟 1,432 ? 283 164 ? 78 .001 克林霉素 594 ? 167 108 ? 62 .001 萬古霉素 588 ? 136 313 ? 98 .001 頭孢唑林 724 ? 187 531 ? 209 .002 頭孢他啶 677 ? 197 229 ? 117 .001 亞胺培南 136 ? 57 89 ? 47 .004 慶大霉素 ? ? .001 氨芐青霉素 / 舒巴坦 3,326 ? 853 哌拉西林 / 他唑巴坦 1,898 ? 761 Landman D, Chockalingam M, and Quale JM. Reduction in the Incidence of MethicillinResistant Staphylococcus aureus and CeftazidimeResistant Klebsiella pneumoniae Following Changes in a Hospital Antibiotic Formulary. Clinical Infectious Diseases 1999。 31: 10881093 總 結 ? 抗生素耐藥 ? 世界范圍內的難題 ? 過度使用廣譜抗生素 (尤其是三代頭孢菌素 )的后果 ? 導致不充分經驗性抗生素治療的主要原因 , 可能影響患者預后 ? 更換經驗性抗生素可能有效降低抗生素耐藥性 , 并可能降低患者住院病死率 ? 碳青霉烯 是 amp。 177。 156: 583590 下呼吸道分離出念珠菌的意義 ? 37名連續(xù)收治的患者，經纖維支氣管鏡采取的呼吸道標本念珠菌培養(yǎng)陽性 ?明確污染 3 (%) ?可能污染 30 (%) ?不能明確是否污染 2 (%) ?念珠菌肺炎 0 Rello J, Esandi ME, Diaz E, et al. The role of Candida sp isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic patients. Chest 1998。 160: 608613. 為何需要了解本地的資料 銅綠假單胞菌的耐藥率294939433341919181611200102030405060C / S P I P / T A Z O 亞胺培南 頭孢他啶 頭孢吡肟 環(huán)丙沙星耐藥率(%)北京醫(yī)院協和醫(yī)院其他因素對致病菌的影響 ?患者住院病房 ?發(fā)病時間 抗生素耐藥性 : ICU與非 ICU 致病菌 抗生素耐藥性 RR (95%CI) 凝固酶陰性葡萄球菌 甲氧西林 ( – ) 金黃色葡萄球菌 甲氧西林 ( – ) 腸球菌 萬古霉素 ( – ) 腸桿菌屬 三代頭孢菌素 ( – ) 肺炎克氏菌 三代頭孢菌素 ( – ) 銅綠假單胞菌 亞胺培南 ( – ) 三代頭孢菌素 ( – ) 環(huán)丙沙星 / 氧氟沙星 ( – ) 醫(yī)院獲得性肺炎致病菌 早發(fā)性肺炎與遲發(fā)性肺炎 Prod’hom Gee 早發(fā) 遲發(fā) 早發(fā) 遲發(fā) 金黃色葡萄球菌 25% 16% 5% 15% 肺炎鏈球菌 20% 0% 15% 0% 流感嗜血桿菌 10% 0% 銅綠假單胞菌 0% 28% 0% 29% Prod’hom et al. AIM 1994。111:676685. 病死率 * ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治療的病死率 * 020406080100充分 不充分BA L 前病死率BA L 后病死率*P * * ? 在得到細菌學資料前進行早期充分治療，可以改善病死率。 159: 188189 抗生素治療 醫(yī)院獲得性感染 : 抗生素應用 ?超過 50%的住院患者應用抗生素 ?抗生素的費用可占患者所有藥費的 50% ? ICU患者的抗生素使用 ? 62 – 90%的危重病患者 ?近 80%的患者住院日 ? 51%接受多種抗生素的聯合治療 醫(yī)院獲得性感染 : 抗生素應用 ?預防性應用 (Prophylactic use) ?治療性應用 (Therapeutic use) ?經驗性治療 (Empirical Therapy) ?針對性治療 (Definitive Therapy) 醫(yī)院獲得性感染 : 預防性抗生素 ?外科手術前為防止操作導致的污染 ?有嚴格的時間限制 ?不能預防其它醫(yī)院感染 ?泌尿系感染 ?術后肺炎 ?超過 50%的醫(yī)院獲得性感染對于預防性應用的抗生素耐藥 醫(yī)院獲得性感染 : 預防性抗生素 ? 大型外科醫(yī)院 ? 約有 50%的抗生素用于預防感染 ? 北京協和醫(yī)院 ICU ? 預防性抗生素占所有抗生素療程的 47% ? 平均療程 ? 使用最為普遍的抗生素依次為 3GC % 甲硝唑 % 2GC % 青霉素類 % BL/BLI % FQ % 醫(yī)院獲得性感染 : 預防性抗生素 00 . 0 10 . 0 20 . 0 30 . 0 40 . 0 50 . 0 62 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 0Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgicalwound infection. N Engl J Med 1992。 P) 病例組患者感染后住院日中位數高于對照組 : 11 vs 7天 (OR 。 27: S3348. 感染部位 1963 – 1987年 1988 – 1999年 肺部 17% 36% 血行性 16% 20% 腹腔 27% 19% 泌尿系 21% 13% 皮膚和軟組織 7% 其他 19% 5% 醫(yī)院獲得性感染的致病菌 變化趨勢 ?革蘭氏陽性球菌 ?多重耐藥致病菌 醫(yī)院獲得性感染的致病菌 0%10%20%30%40%50%1989 年 1994 年 2020 年北京協和醫(yī)院 ICU獲得性感染革蘭氏陽性球菌比例 杜斌，陳德昌，劉大為，徐英春，謝秀麗，陳民均。北京醫(yī)學 2020。 29: 1171 抗生素與細菌耐藥性 — AmpC 多重耐藥腸桿菌 P值 n/N (%) 任何抗生素 是 36/103 (35) 否 1/26 (4) 三代頭孢菌素 是 22/32 (69) 否 14/71 (20) Chow JW, et al. Enterobacter Bacteremia: Clinical Features and Emergence of Antibiotic Resistance during Therapy. Ann Intern Med 1991。 115:462474 Kollef MH et al. Chest 1998。 152: 529535 菌血癥的預測指標 Peduzzi P, et al. Predictors of bacteremia and Gramnegative bacteremia in patients with sepsis. Arch Intern Med 1992。 106: 221 TA培養(yǎng)結果與醫(yī)院獲得性肺炎 ?敏感性 = 82% ?肺炎患者培養(yǎng)陽性比例 82% ?肺炎患者培養(yǎng)陰性比例 18% ?特異性 = 0 – 33% ?非肺炎患者培養(yǎng)陰性比例 0 – 33% ?非肺炎患者培養(yǎng)陽性比例 67 – 100% TA培養(yǎng)結果與醫(yī)院獲得性肺炎 ? 某些致病菌（如銅綠假單胞菌）培養(yǎng)為陰性時，可以除外其感染 致病菌 定植菌 TA培養(yǎng)結果與醫(yī)院獲得性肺炎 痰培養(yǎng) = 類酵母菌 ?致病菌 = 其他菌 ? (如綠膿桿菌 ) ?致病菌 = 綠膿桿菌 = 1 敏感性 = 100% 82% = 18% ?連續(xù)三次未培養(yǎng)出致病菌的概率 = 18%