【正文】 長參加。 ：由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次，討論、研究重大事項(xiàng)、重要項(xiàng)目、 重要干部任免和大額度資金的使用。 、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。 。 、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。 《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。 ，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門場(chǎng)所供相關(guān)部門人員查詢、 摘錄相關(guān)病歷。 做好年度書記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計(jì)咨詢的作用。 /室，圖書館 /室應(yīng)當(dāng)在科研主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行館長負(fù)責(zé)制。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。 。 ，應(yīng)當(dāng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。 時(shí)不能入院的患者要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。 各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。 遵守下列規(guī)定： 與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。 6. 對(duì)危重?fù)尵然颊?，須?jīng)醫(yī)師同意后方可 給予探視。 ，依次整理上架歸檔，對(duì)自行保管門診病歷本的就診者，可在就診后交至就診患者本人。 ，要依照本制度自學(xué)和考核。對(duì)培訓(xùn)人才成績(jī)突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。 考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。 ，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。 ，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。 二十、信息部門管理制度（試行） （信息中心 /信息管理中心 /信息部 /信息工程部）是受院長 /副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的，兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。 ，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。 制度，操作常規(guī)變更后或新制度的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置 3~6 個(gè)月試行期，經(jīng)過可行性再評(píng)價(jià)后方可正式列入實(shí)施。 各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。 8. 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè) 安全的規(guī)范與措施。 二十四、消防與安全管理制度（試行） 1. 全面落實(shí)公安部《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要求，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定醫(yī)院的消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安 全培訓(xùn)與演練等的實(shí)施細(xì)則。 二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行） 1. 醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 4. 應(yīng)當(dāng)有對(duì)員工進(jìn)行受到感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時(shí)緊急處理的基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。 8. 如果患者之一不同意接受應(yīng)該履行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)當(dāng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。 7. 醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位 2 個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。 5. 每年年初召開一次職工代表大會(huì)，落實(shí)院務(wù)公開中對(duì)職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)力。 6. 對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。 7. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時(shí)的食物、藥品的品種與數(shù)量。 6. 使用衛(wèi)生部《基本藥物目錄（基層醫(yī)院版）》與人力資源和社會(huì)保障部《醫(yī)保報(bào)銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費(fèi)項(xiàng)目比例，做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示。 6. 牢固樹立以病人為中心，為臨床服務(wù)的理念，開展臨床使用人員培訓(xùn)和應(yīng)用質(zhì)量保證工作，確保設(shè)備安全有效，滿足臨床工作需要。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。 7. 急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。 11. 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生時(shí)間應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶 救、需立即報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。 5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)應(yīng)當(dāng)重新滅菌。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。 4. 對(duì)疑難危重患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。醫(yī)師要加強(qiáng)第換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)要親自操作。 14. 門診應(yīng)當(dāng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo) 準(zhǔn)公示欄。 11. 做好檢診、分診工作，指導(dǎo)正確掛號(hào)，及時(shí)分流患者。 6. 對(duì)患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。各科主任、副主任應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。 三十七、急診觀察室制度 1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進(jìn)行觀察。設(shè)有危重癥搶救流程圖。 9. 急診室應(yīng)當(dāng)設(shè)立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。疑難、危重患者應(yīng)當(dāng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。 2. 必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國計(jì)量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》及《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。 3. 要將醫(yī)療質(zhì)量、患者安全監(jiān)控指標(biāo)與醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)同事納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。 2. 醫(yī)院制定有各類突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件 /手冊(cè) . 3. 醫(yī)院定期對(duì)全體職工進(jìn)行系統(tǒng)的應(yīng)急培訓(xùn)，定期演練要具有針對(duì)性。 3. 報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式。 三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（試行） 1. 醫(yī)院院務(wù)除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實(shí)施結(jié)果公開。 3. 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照 13 規(guī)定書寫醫(yī)療文書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。 4. 醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。 5. 醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息公示工作，做到定期更新。若因問題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn) 一步調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。 5. 加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)要害部門的安全 管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、存儲(chǔ)、運(yùn)輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險(xiǎn)物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門管理 。 5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)修整更換，已經(jīng)過時(shí)的標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)消除。 4. 建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、 公平、公正；對(duì)每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。 二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行） 1. 醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基本準(zhǔn)則。 二十一、制度、操作行規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行） 1. 制度、操作常規(guī)變更立足于確保患者生命安全、實(shí)事求是、提高工作效率和工作 質(zhì)量。 ，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長 /副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保相關(guān)人物及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。 ，并做到由防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。 《知識(shí)產(chǎn)權(quán)法》 的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。 、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生 行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對(duì)口支援等方法進(jìn)行。 ，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。 ：?？婆嘤?xùn)、亞?？婆嘤?xùn)及終身繼續(xù)教育三階段：應(yīng)當(dāng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核工作，建立技術(shù)檔案。 十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度 實(shí)行崗前教育。實(shí)行門診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號(hào)證 /卡，找出病歷，分別送至就診科 室。 陪伴只限一人，設(shè)定換班時(shí)間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開具證明。 年齡過大（超過 75 歲以上），年齡過?。?10 歲以下）者。 十二、探視、陪伴制度 促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有序進(jìn)行，要盡 可能減少陪伴。危重患者可住院后補(bǔ)辦手續(xù)。 、護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情 為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等健康指導(dǎo)。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷決定住院。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由 指導(dǎo)醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。 6. 圖書館 /室工作人員應(yīng)當(dāng)熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，具有 5 奉獻(xiàn)精神。 步做到通過醫(yī)院信息 HIS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。 ，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。 ，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。 （兼）